La chirurgia della diastasi addominale non consiste semplicemente nell’avvicinare due muscoli separati.
Per una panoramica completa su sintomi, diagnosi, esercizi e trattamento conservativo consulta la guida completa alla diastasi addominale.
L’obiettivo è ricostruire la linea mediana dell’addome e ristabilire una parete stabile e funzionale, scegliendo la tecnica più appropriata in base all’anatomia del paziente, alla qualità della linea alba, alla presenza di eventuali ernie associate e all’eventuale eccesso cutaneo.
Non tutte le diastasi devono essere operate e non esiste una singola tecnica chirurgica adatta a tutti.
“Per una panoramica completa su sintomi, diagnosi, esercizi e trattamento conservativo consulta la guida completa alla diastasi addominale.”
Quando prendere in considerazione l’intervento
La distanza tra i muscoli retti è uno degli elementi della valutazione, ma non esiste una misura che determini automaticamente la necessità di un intervento.
La decisione deve tenere conto contemporaneamente di:
sintomi e limitazioni funzionali;
caratteristiche e qualità della linea alba;
estensione della diastasi;
presenza di ernia ombelicale o epigastrica;
eccesso cutaneo;
precedenti interventi chirurgici;
caratteristiche generali e obiettivi del paziente.
In alcuni pazienti può essere appropriato iniziare con un programma di esercizio o fisioterapia e rivalutare successivamente la funzione della parete.
L’indicazione chirurgica nasce quindi dalla combinazione di anatomia, funzione, sintomi e aspettative, non dalla sola distanza inter-rettale.
Preparazione funzionale prima dell’intervento
Quando indicato, un programma preoperatorio può essere utile per migliorare il controllo del tronco, la respirazione e la gestione delle pressioni intra-addominali.
Nel mio percorso utilizzo anche la ginnastica ipopressiva in pazienti selezionati.
Gli esercizi ipopressivi possono rappresentare uno degli strumenti di preparazione funzionale, ma non devono essere considerati indispensabili per tutti né una garanzia di miglior risultato chirurgico.
L’obiettivo non è “chiudere” la diastasi prima dell’intervento, ma arrivare alla ricostruzione con una migliore consapevolezza e controllo della parete addominale.
Per approfondire il trattamento conservativo, leggi l’articolo sugli esercizi per la diastasi addominale.
Come si ricostruisce chirurgicamente una diastasi
La ricostruzione della diastasi può essere eseguita attraverso approcci differenti.
La scelta dipende principalmente da:
quantità di cute in eccesso;
conformazione della parete addominale;
estensione della diastasi;
eventuali ernie associate;
necessità o meno di un rinforzo protesico;
piano anatomico nel quale si desidera eseguire la ricostruzione;
precedenti interventi;
caratteristiche del paziente.
Le strategie disponibili comprendono tecniche open, endoscopiche, laparoscopiche, robotiche e ibride.
Non esiste una tecnica universalmente superiore: ogni procedura deve essere adattata al problema anatomico da correggere.
Addominoplastica con plicatura della linea mediana
Quando alla diastasi è associato un importante eccesso cutaneo, l’addominoplastica permette di affrontare contemporaneamente la parete muscolo-aponeurotica e la cute in eccesso.
La ricostruzione della linea mediana viene generalmente ottenuta attraverso una plicatura.
Il principale vantaggio è la possibilità di trattare nello stesso intervento sia la parete addominale sia l’eccesso cutaneo.
La cicatrice è necessariamente più estesa rispetto alle tecniche mininvasive.
In pazienti selezionati può essere associata anche la riparazione di un’ernia ombelicale o epigastrica.
Tecniche mininvasive e ibride
Nei pazienti senza un importante eccesso cutaneo possono essere considerate tecniche che consentono di ricostruire la linea mediana attraverso accessi più limitati.
Negli ultimi anni sono state descritte diverse strategie.
SPYSAR
La SPYSAR è una tecnica ibrida sviluppata dal Dr. Federico Biolchini per il trattamento della diastasi dei muscoli retti e dei difetti associati della linea mediana.
Combina un accesso sovrapubico con una componente laparoscopica e consente la ricostruzione della linea mediana e, quando indicato, il posizionamento di una rete in sede sublay.
L’obiettivo è associare una ricostruzione anatomica della parete a un accesso limitato nei pazienti selezionati.
La tecnica è stata oggetto di una video-publication presentata all’American College of Surgeons.
REPA
La REPA – Preaponeurotic Endoscopic Repair è una tecnica endoscopica nella quale viene creato uno spazio preaponeurotico.
La linea mediana viene ricostruita mediante plicatura e la tecnica originale prevede l’associazione di un rinforzo protesico.
Il vantaggio è la possibilità di trattare la diastasi e, quando presenti, piccoli difetti della linea mediana attraverso incisioni limitate.
La selezione del paziente è importante, in particolare per quanto riguarda quantità di cute in eccesso, anatomia della parete e presenza di ernie associate.
SCOLA
La SCOLA – SubCutaneous OnLay endoscopic Approach appartiene alla stessa famiglia di approcci endoscopici preaponeurotici.
Viene creato uno spazio sottocutaneo davanti all’aponeurosi, viene eseguita la plicatura della linea mediana e può essere associato un rinforzo protesico in sede onlay.
Uno degli aspetti da considerare in questo tipo di dissezione è il rischio di sieroma.
La letteratura recente ha mostrato risultati interessanti, ma la maggior parte degli studi disponibili è ancora osservazionale e non permette di considerare questa tecnica superiore alle altre strategie.
TESAR
La TESAR – Totally Endoscopic Sublay Anterior Repair è una tecnica endoscopica extraperitoneale anteriore.
Consente di ricostruire la linea mediana e di posizionare, quando indicato, una rete in posizione sublay.
È stata utilizzata nel trattamento di diastasi, ernie primitive della linea mediana e alcuni difetti incisionali.
I risultati pubblicati sono promettenti, ma la scelta della tecnica deve comunque essere individualizzata e interpretata alla luce dell’esperienza disponibile e delle caratteristiche anatomiche del paziente.
miSAR®
La miSAR® utilizza una ricostruzione mininvasiva della linea mediana assistita da suturatrice meccanica.
La tecnica consente di ricostruire il compartimento centrale della parete e può essere associata alla preparazione di uno spazio per il rinforzo protesico.
I dati pubblicati sono incoraggianti, ma derivano principalmente da studi osservazionali.
Non deve quindi essere considerata una tecnica “migliore” in assoluto, ma una delle possibili strategie disponibili nei pazienti selezionati.
THT
La THT è una tecnica endo-laparoscopica nella quale una suturatrice lineare viene utilizzata per ricostruire la linea mediana.
Può essere associata a una ricostruzione protesica retromuscolare.
È stata descritta soprattutto nel trattamento dei difetti primitivi della linea mediana associati a diastasi.
Anche in questo caso la letteratura disponibile mostra risultati interessanti, ma la scelta deve dipendere dall’anatomia e dalle caratteristiche del singolo paziente.
Chirurgia laparoscopica e robotica
Alcune ricostruzioni della linea mediana possono essere eseguite attraverso accessi laparoscopici o robotici.
La piattaforma robotica può facilitare alcune dissezioni e la sutura intracorporea, soprattutto quando è necessario lavorare in piani anatomici profondi o eseguire ricostruzioni retromuscolari.
È però importante evitare un equivoco:
“Mininvasivo” non significa automaticamente “migliore”.
Un paziente con importante eccesso cutaneo può essere un candidato migliore a un’addominoplastica.
Al contrario, un paziente senza eccesso cutaneo e con anatomia favorevole può essere un candidato per una ricostruzione endoscopica, laparoscopica, robotica o ibrida.
La tecnica deve essere scelta sulla base della parete che dobbiamo ricostruire.
Serve sempre una rete?
No.
La rete non è obbligatoria in tutte le ricostruzioni della diastasi.
Quando la diastasi non è associata a un’ernia, una delle strategie possibili è la plicatura della linea alba.
Quando invece è presente un’ernia ombelicale o epigastrica associata, può essere indicato un rinforzo protesico.
Anche in questo caso la scelta dipende da dimensioni e caratteristiche del difetto, qualità dei tessuti e tecnica utilizzata.
Quando viene impiegata, la rete ha lo scopo di rinforzare la ricostruzione e distribuire le tensioni.
Nessuna tecnica, con o senza rete, può garantire l’assenza assoluta di recidiva.
Dove viene posizionata la rete?
Quando è indicato un rinforzo protesico, la posizione della rete può variare in funzione della tecnica.
Può essere collocata, per esempio, in posizione preaponeurotica, sublay o retromuscolare.
La scelta del piano non è un dettaglio secondario: modifica dissezione, tecnica chirurgica e caratteristiche della ricostruzione.
Non esiste quindi una singola posizione della rete adatta a ogni paziente.
Anestesia e ricovero
Il tipo di anestesia e la durata della degenza dipendono dalla procedura.
Le ricostruzioni più estese vengono generalmente eseguite in anestesia generale.
Il ricovero può variare in base alla tecnica, all’estensione della dissezione, all’eventuale utilizzo di drenaggi e alle caratteristiche cliniche del paziente.
Non è quindi corretto indicare un numero fisso di giorni di ricovero valido per ogni tipo di intervento.
Dolore dopo l’intervento
L’intensità del dolore postoperatorio dipende dall’estensione e dal tipo di ricostruzione.
Molti pazienti riferiscono soprattutto una sensazione di tensione della parete addominale, legata alla ricostruzione della linea mediana.
Il dolore viene gestito con una terapia analgesica adattata al tipo di intervento e al singolo paziente.
Guaina o fascia dopo la chirurgia
Per approfondire l’uso di guaina o pancera dopo un intervento addominale.
In alcuni pazienti può essere indicato temporaneamente un indumento contenitivo.
La fascia o la guaina possono offrire comfort e una sensazione di sostegno durante le prime fasi del recupero.
Durata e modalità di utilizzo devono però essere adattate alla tecnica chirurgica.
Non esiste una regola universale valida per tutte le ricostruzioni.
Recupero dopo la ricostruzione della diastasi
Il recupero deve essere progressivo e dipende dalla tecnica chirurgica e dall’estensione della ricostruzione.
I primi giorni
L’obiettivo principale è controllare il dolore e riprendere precocemente la mobilizzazione.
Camminare, quando consentito dalle condizioni cliniche, favorisce il recupero dell’autonomia.
È normale avvertire tensione addominale, soprattutto durante i cambi di posizione.
Le prime 2 settimane
L’attività quotidiana viene progressivamente aumentata.
Camminare è generalmente incoraggiato.
Vanno invece evitati sforzi importanti e sollevamento di carichi non necessari.
Il paziente deve progressivamente imparare a muoversi evitando bruschi aumenti della pressione addominale.
Tra 2 e 4 settimane
L’autonomia aumenta e molte attività quotidiane possono essere gradualmente riprese.
Il ritorno al lavoro dipende dal tipo di intervento e dall’attività professionale.
Il cammino può essere progressivamente incrementato.
Tra 4 e 8 settimane
Nei pazienti con decorso regolare può iniziare una fase più attiva del recupero.
L’attività aerobica leggera può essere progressivamente aumentata.
Gli esercizi specifici per la parete addominale devono essere reintrodotti gradualmente.
Dopo circa 2 mesi
Nei pazienti con guarigione regolare può iniziare una progressione verso un lavoro più specifico sul core e attività fisiche più impegnative.
È in questa fase che anche la ginnastica ipopressiva può essere reintrodotta, quando appropriato, insieme ad altri esercizi di respirazione, stabilizzazione e rinforzo progressivo.
Non deve essere considerata l’unico esercizio possibile né una tappa obbligatoria per tutti.
Ritorno allo sport
Il ritorno allo sport non deve essere deciso esclusivamente in base al numero di settimane trascorse dall’intervento.
È necessario recuperare progressivamente:
mobilità;
controllo del tronco;
coordinazione;
forza;
capacità di gestire carichi e aumento della pressione intra-addominale.
Palestra, pesi e sport più impegnativi devono quindi essere reintrodotti gradualmente.
Qual è la tecnica migliore?
Non esiste una tecnica migliore in assoluto.
Addominoplastica, tecniche preaponeurotiche, ricostruzioni retromuscolari, approcci endoscopici, laparoscopici, robotici e ibridi rispondono a problemi anatomici differenti.
La domanda più utile non è:
“Qual è la tecnica più moderna?”
ma:
“Qual è la ricostruzione più adatta a questa parete addominale?”
Domande frequenti
Una diastasi deve sempre essere operata?
No. Molte diastasi possono essere gestite senza chirurgia. L’indicazione dipende da sintomi, funzione, anatomia della parete ed eventuali ernie associate.
Oltre quanti centimetri bisogna operare?
Non esiste una soglia dimensionale che determini da sola l’indicazione chirurgica.
La rete è sempre necessaria?
No. In una diastasi senza ernia associata può essere utilizzata una plicatura della linea alba. La presenza di un’ernia della linea mediana rende invece più frequente l’indicazione a un rinforzo protesico.
La chirurgia robotica è migliore?
Non necessariamente. È uno strumento che può offrire vantaggi tecnici in determinate ricostruzioni, ma la scelta dipende dall’anatomia e dal tipo di intervento necessario.
Quanto dura il recupero?
Dipende dalla tecnica utilizzata e dall’estensione della ricostruzione. Il recupero delle normali attività avviene progressivamente, mentre sport e carichi importanti richiedono una reintroduzione individualizzata.
La diastasi può recidivare?
Sì. Come per ogni ricostruzione della parete addominale, una recidiva è possibile. Nessuna tecnica può garantire un rischio pari a zero.
In conclusione
La chirurgia della diastasi addominale deve essere personalizzata.
L’obiettivo non è soltanto ridurre la distanza tra i muscoli retti, ma ricostruire una linea mediana stabile e funzionale, trattare eventuali ernie associate e scegliere il piano di ricostruzione più appropriato.
La rete non è obbligatoria in tutti i pazienti.
La chirurgia mininvasiva non è necessariamente superiore alla chirurgia open.
Nessuna tecnica può garantire l’assenza assoluta di recidiva.
Preparazione funzionale, scelta della tecnica e recupero postoperatorio devono essere considerate parti dello stesso percorso.
La migliore ricostruzione è quella più adatta alla parete addominale del singolo paziente.
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Biolchini F. SPYSAR. Video-publication presentata all’American College of Surgeons. La citazione verrà completata successivamente con titolo ufficiale, anno e dati della presentazione.
La citazione verrà completata successivamente con titolo ufficiale, anno e dati della presentazione.
