Laparoceli

I LAPAROCELI : cosa sono, che sintomi danno e come si trattano

Cosa è il laparocele?:

Il laparocele è una complicanza che può insorgere dopo un intervento chirurgico addominale: In parole semplici, è un’ernia che si forma sulla cicatrice dell’incisione. Questo avviene quando la parete muscolare addominale non si ricongiunge correttamente, creando una debolezza che permette agli organi interni di fuoriuscire.

Fattori di rischio:

Oltre ai classici fattori di rischio comuni a tutti i tipi di ernia (familiarità, fumo, aumento della pressione addominale, lavori pesanti, interventi di riparazione di ernia eseguiti in maniera non ottimale), vi sono alcuni fattori specifici:

• Obesità 
• Età avanzata
• Infezioni della ferita chirurgica
• Diabete
• Malnutrizione
• Ascite (aumento del volume addominale per la anomala presenza di liquido causato solitamente da gravi malattie epatiche)
• BPCO bronchite cronica costruttiva 
• Dialisi peritoneale
• Uso cronico di corticosteroidi (cortisone)
• Gravidanza
• Diastasi dei muscoli retti poiché l’allontanamento dei muscoli retti dell’addome crea uno stiramento della parete addominale sulla linea mediana che ne causa un indebolimento

Un passo indietro…

L’anatomia della parete addominale: conoscere per prevenire

Per comprendere meglio il laparocele, è importante conoscere l’anatomia della parete addominale.

La parete addominale è una struttura complessa composta da diversi strati di muscoli, fasce e tessuti connettivali che lavorano insieme per sostenere i visceri addominali e proteggere gli organi interni.

I Muscoli addominali:

• Retto dell’addome: noto come “muscolo della tartaruga”, flette il tronco in avanti, stabilizza la colonna vertebrale e aumenta la pressione intra-addominale (utile per tossire, defecare e vomitare).
• Obliquo esterno: inclina, ruota e flette lateralmente il tronco; comprime l’addome aumentando la pressione intra-addominale.
• Obliquo interno: esegue azioni simili all’obliquo esterno, ma in senso opposto; contribuisce alla stabilizzazione della colonna vertebrale.
• Trasverso dell’addome: “muscolo corsetto”, comprime l’addome aumentando la pressione intra-addominale; fondamentale per la postura e la stabilizzazione della colonna lombare.

La linea alba: un tendine centrale per il core addominale

La linea alba è una struttura fibrosa verticale, formata dall’intreccio delle aponeurosi dei muscoli addominali, situata sulla linea mediana dell’addome.

Ma non è  solo una semplice struttura fibrosa, ma svolge un ruolo fondamentale come tendine centrale per il “core addominale” (cioè i muscoli centrali della parete addominale), coordinando il lavoro di muscoli cruciali come quelli della parete addominale, del diaframma e del pavimento pelvico.

La linea alba, insieme ai muscoli del core addominale, diaframma e pavimento pelvico, lavora in sinergia per garantire:

• Movimento efficiente e potente del tronco
• Respirazione profonda e controllata
• Stabilità posturale
• Contenimento viscerale
• Funzione pelvica ottimale

La sua integrità è quindi cruciale per il benessere generale e per la performance fisica ed atletica.

Conseguenze del laparocele sulla parete addominale

Le conseguenze di un laparocele sulla dinamica della parete addominale possono essere diverse e significative, influenzando sia la funzione che l’estetica di questa importante struttura.

 

Compromissione della funzione:

• Debolezza strutturale: La presenza di un laparocele indebolisce la parete addominale, riducendone la capacità di contenere i visceri addominali e di generare forza durante i movimenti. Questo può portare a:
  • Dolore: Il cedimento della parete addominale può causare dolore cronico o acuto, soprattutto durante sforzi fisici, tosse, starnuti o defecazione.
  • Disturbi posturali: La debolezza della parete addominale può alterare la postura, causando iperlordosi (curvatura eccessiva della colonna lombare) e altri problemi posturali.
  • Difficoltà respiratorie: Nei casi più gravi, un laparocele di grandi dimensioni può interferire con la respirazione profonda, soprattutto in posizione sdraiata.
  • Disfunzioni viscerali: La fuoriuscita dei visceri può causare disturbi della digestione, stitichezza, incontinenza urinaria o fecale.

 

Alterazioni estetiche:

• La presenza di un laparocele può causare un rigonfiamento e una lassità della pelle nella zona interessata, con un impatto negativo sull’aspetto estetico dell’addome.
• L’intervento chirurgico che ha causato il laparocele presenta una cicatrice che di norma è più larga ed evidente.

 

Oltre a queste conseguenze dirette, un laparocele può avere un impatto negativo sulla qualità della vita del paziente:

• Limitando la mobilità e l’attività fisica
• Causando disagio e imbarazzo
• Influenzando negativamente l’autostima e l’immagine di sé

Come Si Presenta il laparocele:

Il laparocele  si presenta come un rigonfiamento di varia grandezza visibile sotto alla pelle, liscio o con bozzi, di consistenza molliccia o pastosa.

Inizialmente il rigonfiamento potrà essere poco o per nulla evidente ma con il passare del tempo diverrà sempre più grande:  il sintomo prevalente è il dolore od un senso di pressione sulla zona dell’ernia; talvolta sono possibili difficoltà alla defecazione ed alla minzione.

Diagnosi:

La diagnosi di un laparocele è generalmente un processo semplice e diretto che si basa su:

Anamnesi e visita medica:

• Il medico raccoglierà informazioni sulla tua storia medica, sui sintomi che stai manifestando e sui precedenti interventi chirurgici addominali.
• Durante la visita medica, il medico palperà l’addome per individuare la presenza di un rigonfiamento o di una massa.
• In alcuni casi, il medico potrebbe chiedere di eseguire una manovra di Valsalva (espirare con forza con la bocca chiusa e le narici tappate) per far emergere il laparocele.

Esami strumentali:

• Non sempre sono necessari esami strumentali per confermare la diagnosi di laparocele. Tuttavia, in alcuni casi il medico potrebbe richiedere:
  • Ecografia addominale: Un esame indolore che utilizza gli ultrasuoni per visualizzare gli organi interni e identificare la presenza di un laparocele.
  • Tomografia computerizzata (TC)): Esami più dettagliati che possono fornire immagini precise della parete addominale e dei visceri, aiutando a valutare la gravità del laparocele e la sua estensione.

Spesso diagnosi di laparocele può essere evidente già dalla semplice visita medica.

Tuttavia, gli esami strumentali sono utili (soprattutto la TAC) perché forniscono dati sulla morfologia del laparocele e sullo stato della muscolatura addominale , informazioni indispensabili per il chirurgo.

È importante sottolineare che se sospetti di avere un laparocele è fondamentale rivolgerti a un medico il prima possibile. Una diagnosi precoce e un trattamento adeguato possono prevenire il peggioramento dei sintomi e le complicanze gravi.

 

Complicanze del laparocele

Il laparocele può andare incontro alle complicanze tipiche di tutte le ernie:

Incarceramento: Si verifica quando un’ansa intestinale o un altro organo addominale rimane intrappolato nella breccia della parete addominale. Può causare dolore intenso, nausea, vomito, stitichezza e, se non trattato prontamente, può portare a strangolamento, una condizione pericolosa per la vita che richiede un intervento chirurgico d’urgenza.

Strangolamento: Si verifica quando il flusso sanguigno verso l’organo intrappolato viene interrotto. Può causare dolore severo, necrosi (morte del tessuto) e sepsi (infezione grave del sangue). Lo strangolamento è un’emergenza medica che richiede un intervento chirurgico immediato per prevenire danni permanenti all’organo o la morte.

Infezione: L’infezione del laparocele può causare dolore, arrossamento, gonfiore e febbre. Può essere trattata con antibiotici, ma in alcuni casi potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per drenare l’ascesso e rimuovere il tessuto infetto.

Ostruzione intestinale: Se l’intestino incarcerato non è in grado di muoversi correttamente, può causare ostruzione intestinale, con sintomi come dolore addominale, stitichezza, gonfiore e nausea. L’ostruzione intestinale può essere trattata con farmaci o con un intervento chirurgico, a seconda della gravità della situazione.

Se non trattato il laparocele può aumentare di volume a tal punto che i visceri impegnati in esso non riescono più ad essere riposizionati in addome: il laparocele ha quindi “perso il diritto di domicilio” che rappresenta una complicanza grave del laparocele non trattato e rende l’intervento molto più complicato.

I LAPAROCELI VANNO SEMPRE OPERATI?

Solo nel caso di ernie ombelicali non troppo voluminose e non sintomatiche, spesso presenti da tempo, si può proporre una strategia di “vigile attesa” poichè il rischio di complicanze dell’ernia risulta relativamente basso.

Tuttavia, le ernie addominali non hanno nessuna possibilità di guarire spontaneamente ed anzi l’ernia non trattata tende nel tempo (mesi od anni) ad aumentare di volume rendendo più difficili le comuni attività (soprattutto se si sta a lungo in piedi o si compiono sforzi fisici).

Con il tempo l’intervento, sempre necessario, diventa più complesso e la patologia è a maggior rischio di complicazioni.

I rimedi non chirurgici, come pancere o mutande elastiche possono dare sollievo temporaneo ma non sostituiscono l’intervento chirurgico, anzi talvolta lo rendono più difficile per la presenza di infiammazione e conseguenti aderenze tra i tessuti.

Le ernie epigastriche e soprattutto quelle di Spigelio presentano solitamente sintomi dolorosi anche se molto piccole e pertanto vanno sempre operate.

In presenza di una diastasi dei retti si dovrebbe sempre procedere all’intervento poiché in questo caso l’ernia sicuramente aumenterà di volume in un tempo relativamente breve.

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO

La chirurgia rappresenta la soluzione definitiva per questa condizione.

Obiettivo della chirurgia del laparocele

L’obiettivo principale di questo intervento è quello di ripristinare la funzionalità e l’integrità strutturale della parete addominale, migliorando allo stesso tempo l’aspetto estetico dell’addome.

Obiettivo della chirurgia del laparocele

L’obiettivo principale di questo intervento è quello di ripristinare la funzionalità e l’integrità strutturale della parete addominale, migliorando allo stesso tempo l’aspetto estetico dell’addome.

Principi fondamentali:

Ricostruzione dell’anatomia addominale: permette di ricostruire la funzionalità della parete addominale, garantendo al paziente una igliore condizione di vita

Rimozione del sacco erniario: Il sacco, ovvero la protuberanza formata dalla fuoriuscita di un organo, viene rimosso ed il contenuto riposizionato in addome

Ripristino della linea alba: La linea alba, indebolita dalla precedente incisione chirurgica, viene ricostruita e rinforzata riportando i muscoli retti a contrapporsi sulla linea mediana

Rinforzo della parete addominale:

La strategia principale consiste nel rinforzare la parete addominale indebolita utilizzando una protesi chirurgica. La protesi può essere in materiale sintetico (es. polipropilene, mesh) o biocompatibile (es. derma dermico), e viene scelta in base alle caratteristiche del paziente e del difetto da riparare.

La protesi viene posizionata sotto i muscoli addominali od a livello  intraddominale, distribuendo la tensione in modo uniforme e prevenendo ulteriori cedimenti.

PRIMA DELL’INTERVENTO

Esistono fattori di rischio per le complicanze post-operatorie come l’infezione della ferita e fattori che possono incidere nella comparsa di recidiva dell’ernia.

Alcuni di essi sono modificabili ed è necessaria la collaborazione  del paziente per cercare di ridurli, ben consapevoli che tutto questo non è sempre semplice:

• FUMO: è importante cercare di smettere di fumare almeno 1 mese prima dell’intervento. E’ possibile fare riferimento al numero del centro antifumo più vicino

• OBESITÀ: l’obesità rappresenta uno dei fattori di rischio più importanti per la sua salute in generale prima che per l’intervento. Ogni persona è diversa per quanto riguarda il suo dimagrimento; per questo è necessario spesso il controllo di un dietista.

• DIABETE: se è diabetico occorrerà uno stretto controllo della glicemia e talvolta sarà necessaria una visita presso il centro diabetologico

di riferimento.

L’INTERVENTO TRADIZIONALE LAPAROTOMICO

Viene praticata una incisione cutanea nel sito del laparocele, viene isolato e ridotto il sacco erniario (parte del contenuto intestinale erniato attraverso la parete addominale) ed isolati i muscoli retti (i cosiddetti addominali), si applica successivamente la rete protesica, che solitamente si fissa con alcuni punti, e vengono riapprossimati tra loro i muscoli retti. 

Vi sono diverse tecniche di riparazione protesica che utlizzano reti posizionate o dietro ai muscoli dell’addome o direttamente dentro la cavità addominale: nella tecnica tradizionale (la più effettuata) la rete viene posizionata al di sotto dei muscoli dell’addome (tecnica di Rives)

Talvolta inoltre il laparocele è troppo largo e non permette il riapprossimarsi dei muscoli retti e quindi per poterli riapprossimare potrebbero essere necessarie alcune tecniche aggiuntive di rimodellamento della parete (tecniche di “component separation”).

In ogni caso la tecnica da utilizzare normalmente si sceglie tenuto contro del tipo di ernia e del tipo di paziente (cosiddetta “tailored surgery” o “chirurgia su misura”

L’intervento viene eseguito normalmente in regime di degenza ordinaria con un ricovero di 3-7 giorni; l’intervento dura circa 60-90 minuti.

L’INTERVENTO IN LAPAROSCOPIA

Il chirurgo accede alla cavità addominale tramite tre piccole incisioni

(da 1-1,5 cm circa), eseguite in posizione laterale sx, in cui vengono inserite una telecamera e gli strumenti di lavoro. Viene creata una camera di lavoro insufflando anidride carbonica tramite una macchina. 

Si esplora tutta la cavità addominale e si pisano (tagliano) eventuali aderenze, esito della pregressa chirurgia.

Viene visualizzato l’orifizio dell’ernia e viene ridotto il contenuto erniario (qualora esso non venga già ridotto spontaneamente all’insufflazione di gas nella parete addominale)

Viene chiuso il difetto erniario mediante una ricostruzione dei muscoli addominali e posizionata una rete protesica a rinforzo che viene fissata alla parete tramite alcune graffette dette tacks (piccoli “chiodini” con forma a spirale); le tacks possono essere riassorbibili o permanenti (in questo caso sono di titanio o di acciaio per non confliggere con metal detector). La rete è solitamente permanente ed in materiale composito, con un lato antiaderenziale che le permette di poter essere posizionata all’interno dell’addome a diretto contatto con i visceri.

Vi sono diverse tecniche di riparazione protesiche: alcune entrano all’interno dell’addome (IPOM-IPOM Plus-LIRA) ed altre rimangono nello spessore della parete muscolare (eTEP): tra le due tecniche non vi è differenza in riferimento al tipo di riparazione ed agli esiti mentre diverso è il tempo operatorio (la seconda è indubbiamente più lunga); nella seconda tecnica inoltre la rete protesica non è a contatto con le anse intestinali ma resta al di sotto dei muscoli e non necessita di fissaggio, presentando cosi un minor tasso di dolore postoperatorio, mentre  nella maggior parte degli interventi intraaddominali con tecnica IPOPM la parete addominale non viene ricostruita. 

Talvolta, inoltre, il laparocele è troppo largo e non permette il riapprossimarsi dei muscoli retti e quindi per poterli riapprossimare potrebbero essere necessarie alcune tecniche aggiuntive di rimodellamento della parete (tecniche di “component separation”); queste tecniche sono maggiormente utilizzate nell’approccio open rispetto a quello laparoscopico.

In ogni caso la tecnica da utilizzare normalmente si sceglie tenuto contro del tipo di ernia e del tipo di paziente (cosiddetta “tailored surgery” o “chirurgia su misura”

L’intervento in laparoscopia risulta tecnicamente più difficoltoso e certamente più invasivo rispetto all’intervento tradizionale ma presenta un minor tasso di infezioni postoperatorie

L’indicazione alla tecnica laparoscopica è per i pazienti con ernie molto voluminose (con porta >4 cm) o pazienti obesi.

Le controindicazioni principali sono i pazienti anziani o fragili che presentano un rischio anestesiologico elevato ed i pazienti con BPCO.

L’intervento viene eseguito normalmente in regime di degenza ordinaria con un ricovero di 2-3 giorni; l’intervento dura circa 60-120 minuti.

IL POSTOPERATORIO E LA RIPRESA

Consigli generali per evitare le recidive erniarie:

• Seguire una dieta a base di elementi naturali quindi ricca di fibre e povera di grassi
• Mantenere una buona idratazione, assumendo almeno 2,5 lt di liquidi al giorno
• Evitare completamente il fumo e l’alcool
• Evitare l’aumento di peso

Consigli Generali Per l’immediato postoperatorio:

•  Nella tarda serata dopo l’intervento potrà comparire qualche linea di febbre e dolori: occorre assumere gli antidolorifici prescritti e farsi accompagnare negli spostamenti (es al bagno)
• è normale che nei giorni successivi all’intervento la zona operata possa essere gonfia e possano comparire delle aree violacee, come lividi: il colorito violaceo scomparirà in qualche giorno mentre per il gonfiore potrebbe essere necessario anche un mese circa
• qualche perdita di sangue (poche gocce) dalla ferita è normale

Quando occorre recarsi dal medico od al pronto soccorso:

• febbre persistente superiore a 38°C che non passa nemmeno con i comuni antipiretici
• difficolta ad urinare
• dolore intenso che non consente nemmeno di eseguire pochi passi
• Perdita profusa di sangue dalla ferita

RECUPERO DOPO INTERVENTO TRADIZIONALE

Settimana 1:

Dolore

Nei primi giorni sarà necessario assumere regolarmente gli antidolorifici che sono stati prescritti poiché il dolore potrebbe essere intenso soprattutto nei primi 2-3 giorni ed il nostro obiettivo principale rimane quello di mantenerlo il più possibile sotto controllo.

Il dolore insorge soprattutto nei movimenti di flesso estensione e quando si passa dalla posizione supina/seduta a quella in piedi; il dolore inoltre è favorito dalla contrazione dell’addome: potrà quindi essere necessario assumere piccoli dosaggi di benzodiazepine a scopo miorilassante

Movimento

Nei giorni successivi il dolore andrà diminuendo e quindi diverrà importante muoversi il più possibile: è indicata l’esecuzione di brevi camminate più volte al giorno, camminando lentamente (come se si camminasse con un bambino piccolo) e riducendo l’intensità se si comincia a sudare o se si nota un aumento del dolore o compaiano segni di affaticamento (es respirazione frequente, tachicardia, giramenti di testa).

Attività quotidiane

• Postura: Occorre evitare di curvarsi e mantenere le orecchie, le spalle e i fianchi in linea per evitare di affaticare la parte bassa della schiena. Durante la posizione seduta occorre mantenere eretta la schiena sedendosi con i glutei contro lo schienale della sedia; la schiena può essere appoggiata allo schienale in modo da rilasciare qualsiasi tensione muscolare
• Piegamenti: il movimento di chinarsi fa aumentare la pressione intraaddominale: se si ha bisogno di chinarsi per prendere qualcosa, meglio accovacciarsi piegando le ginocchia e , tenendo la testa dritta, abbassare lentamente i glutei verso terra; il petto và mantenuto in alto evitando di sporgersi in avanti. Non dovrebbero essere sollevati pesi superiori a 500 gr per i primi 3 giorni e successivamente maggiori di 5 kg
• Evacuazione: l’intestino potrebbe impiegare diversi giorni per tornare regolare. Occorrerà quindi limitare il più possibile lo sforzo della defecazione ed aiutarsi con comuni lassativi se, nonostante l’adeguata assunzione di fibre e liquidi con la dieta, dovesse sopraggiungere stitichezza. Può essere utile anche tenere i piedi appoggiati su uno sgabello durante la defecazione, poiché in questo modo si allevia la pressione sull’addome ed il passaggio delle feci risulta più facile. Un altro aiuto avviene se si espira durante le spinte.
• Dormire: per andare a letto il movimento migliore consiste, dalla posizione seduta, nello sdraiarsi su un fianco alzando le gambe e abbassando contemporaneamente la testa, usano le braccia per aiutarsi e senza produrre torsioni della schiena; successivamente piegare entrambe le ginocchia per rotolare sulla schiena.

Settimana 2:

Il dolore dovrebbe essere diminuito ma sarà ancora presente un certo grado di tensione muscolare. Si può aumentare l’esercizio fisico che consisterà ancora in camminate, rispetto alla prima settimana più lunghe e con passo un po’ più svelto.

La regola generale è che ogni cosa che non causa dolore và bene mentre se si sente dolore si è esagerato.

Alla fine della settimana si potrà iniziare a guidare se non si avverte dolore e se si è in grado di effettuare una frenata di emergenza

Settimane 3-4-5:

Chi svolge un lavoro sedentario potrà, se se lo sente, riprendere il lavoro.

Si può iniziare l’esercizio fisico ad esempio la corsa, il nuoto o la bicicletta 

Particolarmente indicati sono lo yoga ed il pilates, che vanno tuttavia eseguiti con cautela evitando esercizi intensi. Lo stretching potrebbe giovare ad alleviare la tensione muscolare residua.

Durante la quinta settimana si può iniziare a portare dei pesi leggeri (massimo 10 kg) e generalmente chi svolge lavori non particolarmente pesanti potrà tornare al lavoro.

Può inoltre essere ripresa l’attività sessuale.

Settimana 6:

 A 6 settimane la rete si è perfettamente integrata e si può ritornare all’attività fisica svolta in precedenza.

Potrà tornare al lavoro anche chi svolge lavori pesanti.

RECUPERO DOPO INTERVENTO LAPAROSCOPICO

L’intervento laparoscopica è gravato da un minor dolore postoperatorio che permette di “accelerare” la ripresa, consentendo la ripresa dell’attività fisica regolare e dell’attività sportiva già dopo 15 giorni dall’intervento; il dolore in questo caso sarà più legato alle tacks che fissano la rete e potrà permanere per circa 15-20 giorni anche se l’intensità non sarà mai importante.

Peer questo la ripresa del lavoro potrà avvenire più celermente già  dopo 15 giorni dall’intervento.