Cosa sono, che sintomi danno e come si trattano
Cosa sono:
Le ernie della parete addominale sono caratterizzate dalla fuoruscita del peritoneo (il cosiddetto sacco erniario), nel quale può scivolare del grasso od un viscere, attraverso la mancata chiusura di orifizi naturali della parete addominale(ernie congenite, cioè presenti fin dalla nascita, come quelle che si possono trovare nella regione dell’ombelico) od a causa dell’indebolimento o della rottura delle strutture fibromuscolari della parete addominale(ernie acquisite, che sono la stragrande maggioranza).
A seconda della zona dove si trovano sono definite:
- Ernie epigastriche: si sviluppano sulla linea mediana nella zona al di sopra dell’ombelico.
- Ernie ombelicali: si sviluppano a livello della cicatrice ombelicale; pur essendo il difetto della parete a livello dell’ombelico queste ernie possono essere presenti sia sulla destra che sulla sinistra dell’ombelico stesso o immediatamente al di sopra od al di sotto.
- Ernie di Spigelio: ernia di non frequente riscontro che si sviluppa al di sotto dell’ombelico e subito lateralmente ai muscoli retti dell’addome (gli addominali).
- Vi sono altri tipi di ernie della parete addominale che che non tratteremo data la loro rarità, come le ernie perineali e le ernie lombari
La loro incidenza:
Le ernie ombelicali sono sicuramente le più numerose seguite dalle ernie epigastriche; le ernie di Spigelio risultano rare: infatti tra gli interventi chirurgici per ernia il 65% è eseguito per ernie inguinali, il 19% per ernia ombelicale, il 9% per ernie epigastriche mentre <1% è eseguito per ernie di Spigelio.
Le ernie ombelicali sono maggiormente rappresentate nelle donne in gravidanza e negli uomini obesi mentre non vi sono differenze di genere nell’incidenza delle ernie epigastrici (che appaiono solo leggermente più presenti nelle donne) ed in quelle di Spigelio
Fattori di rischio:
Oltre ai classici fattori di rischio comuni a tutti i tipi di ernia (familiarità, fumo, aumento della pressione addominale, lavori pesanti, interventi di riparazione di ernia eseguiti in maniera non ottimale), vi sono alcuni fattori specifici:
- Obesità poiché comporta un notevole aumento della pressione endoaddominale ed è responsabile della maggior parte delle ernie ombelicali
- Età avanzata
- Ascite (aumento del volume addominale per la anomala presenza di liquido causato solitamente da gravi malattie epatiche)
- BPCO bronchite cronica costruttiva
- Dialisi peritoneale
- Gravidanza
- Diastasi dei muscoli retti poiché l’allontanamento dei muscoli retti dell’addome crea uno stiramento della parete addominale sulla linea mediana che ne causa un indebolimento e favorisce l’aumento volumetrico di difetti già esistenti (es ernie ombelicali congenite)
Come Si Presentano:
L’ernia si presenta come un rigonfiamento di varia grandezza visibile sotto alla pelle, liscio o con bozzi, di consistenza molliccia o pastosa.
Inizialmente il rigonfiamento potrà essere poco o per nulla evidente ma con il passare del tempo diverrà sempre più grande.
Mentre ernie ombelicali di piccole dimensioni possono non presentare sintomi, le piccole ernie epigastriche e Spigeliane mostrano sintomi anche quando di dimensioni molto ridotte (talvolta anche prima che l’ernia sia visibile sopratutto nei soggetti obesi): il sintomo prevalente è il dolore od un senso di pressione sulla zona dell’ernia.
L’ernia può essere riducibile in cavità addominale o non riducibile, così come contenibile o non contenibile se fuoriesce immediatamente.
Diagnosi:
La visita eseguita da un chirurgo esperto nella chirurgia delle ernie e della parete addominale è nella quasi totalità dei casi sufficiente per la corretta diagnosi e l’impostazione del successivo iter terapeutico; durante la visita il chirurgo potrà eseguire una ecografia di completamento o richiedere, in casi particolari, ulteriori accertamenti.
La valutazione di un chirurgo esperto nella chirurgia delle ernie e della parete addominale è particolarmente indicata per la corretta diagnosi delle ernie di Spigelio (che talvolta possono essere diagnosticate solo con la valutazione ecografia del chirurgo soprattutto se piccole) e delle ernie rare.
La valutazione ecografia inoltre può valutare il contenuto erniario dato che nella maggior parte delle ernie ombelicali ed epigastriche il contenuto erniario è rappresentato da tessuto adiposo (“grasso”) che, soprattutto se intasato (cioè non si riesce più a ridurre in addome), talvolta protegge da un’erniazione di porzioni di intestino che risultano più pericolose (poiché più soggette a complicanze di strangolamento, vedi sotto).
Da ultimo il chirurgo esperto, utilizzando l’ecografia, potrà valutare la presenza i meno di una diastasi dei muscoli retti.
Complicanze
Le complicanze, comuni anche alle ernie inguinali e crurali sono rappresentate da:
- Aumento di dimensioni che può causare, oltre a disturbi estetici, un incremento della sintomatologia dolorosa e può rendere l’intervento più difficoltoso
- Intasamento quando il contenuto del sacco erniario si “intasa”, cioè entra nell’ernia, ma non riesce ad uscire; se il contenuto è rappresentato da una porzione di intestino avverrà una “occlusione intestinale”, cioè il blocco dell’intestino per cui il paziente è impossibilitato ad andare di corpo ed avvertirà gonfiore dell’addome con un dolore che sarà sempre più intenso ed accompagnato spesso da nausea e vomito. Qualora non si riesca a ridurre l’ernia (cioè a farla rientrare) occorrerà un intervento urgente e tempestivo.
- Strozzamento quando l’intestino che si intasa nell’ernia, per la sua struttura o per la sua posizione all’interno dell’ernia, non riceve abbastanza sangue poiché risulta “strangolato” dalle strutture del colletto erniario. Se non viene risolta tempestivamente, questa situazione porta alla necrosi (cioè alla morte) dell’intestino che si può rompere.
L’ernia, in questa situazione si presenterà tesa, dura e dolente alla minima pressione e la cute diventerà rossa; il paziente avvertirà un forte dolore addominale, mostrerà i segni di una occlusione intestinale (vedi sopra) o segni di peritonite (addome contratto, febbre, pressione bassa e sudorazioni fredde).
Lo strozzamento rappresenta una vera e propria emergenza chirurgica poiché, se tempestiva, riuscirà ad evitare danni irreversibili all’intestino.
LE ERNIE ADDOMINALI VANNO SEMPRE OPERATE?
le ernie di parete vanno sempre operate?
Solo nel caso di ernie ombelicali non troppo voluminose e non sintomatiche, spesso presenti da tempo, si può proporre una strategia di “vigile attesa” poichè il rischio di complicanze dell’ernia risulta relativamente basso.
Tuttavia, le ernie addominali non hanno nessuna possibilità di guarire spontaneamente ed anzi l’ernia non trattata tende nel tempo (mesi od anni) ad aumentare di volume rendendo più difficili le comuni attività (soprattutto se si sta a lungo in piedi o si compiono sforzi fisici).
Con il tempo l’intervento, sempre necessario, diventa più complesso e la patologia è a maggior rischio di complicazioni.
I rimedi non chirurgici, come pancere o mutande elastiche possono dare sollievo temporaneo ma non sostituiscono l’intervento chirurgico, anzi talvolta lo rendono più difficile per la presenza di infiammazione e conseguenti aderenze tra i tessuti.
Le ernie epigastriche e soprattutto quelle di Spigelio presentano solitamente sintomi dolorosi anche se molto piccole e pertanto vanno sempre operate.
In presenza di una diastasi dei retti si dovrebbe sempre procedere all’intervento poiché in questo caso l’ernia sicuramente aumenterà di volume in un tempo relativamente breve.
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
L’intervento chirurgico consiste nella ricostruzione della parete addominale, dopo il riposizionamento del contenuto dell’ernia nell’addome.
Nella ricostruzione della parete addominale viene normalmente impiegata una rete protesica (in materiale plastico non riassorbibile) che viene fissata ai tessuti: la rete protesica induce nel corpo una reazione che la “ingloba” nel tessuto rendendo più robusta la parete addominale, riducendo così il rischio di recidive.
L’intervento, in casi selezionati od in caso di necessità (per esempio la presenza di infezioni attive), può anche essere condotto senza l’utilizzo di protesi, anche se sarà gravato da un maggior tasso di recidiva a distanza.
L’intervento chirurgico può essere eseguito per via tradizionale (laparotomia, anche detta “via anteriore”) o laparoscopica.
La tecnica da utilizzare viene decisa dal chirurgo e concordata con il paziente, considerando fattori relativi sia al paziente stesso che al difetto da trattare, realizzando una chirurgia “su misura” (la cosiddetta “tailored surgery”).
L’INTERVENTO TRADIZIONALE PER VIA ANTERIORE
Viene praticata una incisione cutanea, lunga circa 2-3 cm, nel sito dell’ernia (a livello ombelicale si può utilizzare la stessa cicatrice dell’ombelico con una ferita che risulterà poco visibile) e viene isolato e ridotto il sacco erniario; si applica successivamente la rete protesica che solitamente si fissa con alcuni punti.
Lo sviluppo di nuovi materiali protesici ha permesso di posizionare la rete all’intervento della cavità addominale: così facendo si possono utilizzare reti di forma circolare e grandi dimensioni (da 6 a 8 cm di diametro) che rendono meno possibile una recidiva.
L’intervento viene nella stragrande maggioranza dei casi (90% circa) eseguito in anestesia locale ed in regime di Day Surgery (senza ricovero notturno) ed ha una durata complessiva di circa 30 minuti.
In caso di ernie voluminose o non del tutto riducibile si ricorre all’anestesia locoregionale (spinale) sempre in regime di Day Surgery.
Il regime di ricovero ordinario (con almeno una notte in ospedale) viene riservata a pazienti fragili con patologie importanti o nel caso di pazienti che non possono avere assistenza a domicilio.
FOCUS sull’anestesia locale
Anestetici usati:
L’anestesia locale viene effettuata mediante l’iniezione di una miscela due anestetici locali, uno efficace da subito ma con durata breve ed uno di efficacia non immediata ma con durata lunga: in questo modo si ottiene una anestesia efficace sia durante l’intervento ma in grado anche di lenire il dolore nell’immediato postoperatorio, diminuendo l’uso di antidolorifici per via orale o sistemica.
Come viene effettuata:
Il chirurgo, utilizzando un ecografo, effettua due punture nei lati dell’ernia che “addormentano” i nervi della regione.
La procedura di completa con una o più punture nella sede ove si andrà ad effettuare l’incisione cutanea.
La sedazione:
Sia all’atto di eseguire l’anestesia locale che durante l’intervento, al paziente viene somministrata una blanda sedazione utilizzando il fentanyl (un derivato della morfina ad effetto antidolorifico) ed il midazolam (una benzodiazepina, derivata del più noto Valium (R)m ad effetto sedativo e miorilassante).
L’aggiunta della sedazione , che resta molto blanda ed i cui effetti cessano poco dopo la fine dell’intervento, rende l’intervento più confortevole al paziente e più facile per il chirurgo.
Cosa si sente durante l’intervento:
Durante l’intervento non si avvertirà dolore ma esclusivamente stimoli tattili (es spingere, tirare ecc).
L’INTERVENTO IN LAPAROSCOPIA
Il chirurgo accede alla cavità addominale tramite tre piccole incisioni (da 1-1,5 cm circa), eseguite in posizione laterale sx, in cui vengono inserite una telecamera e gli strumenti di lavoro. Viene creata una camera di lavoro insufflando anidride carbonica tramite una macchina.
Viene visualizzato l’orifizio dell’ernia e viene ridotto il contenuto erniario (qualora esso non venga già ridotto spontaneamente all’insufflazione di gas nella parete addominale)
Viene chiuso il difetto erniario mediante una ricostruzione dei muscoli addominali e posizionata una rete protesica a rinforzo che viene fissato alla parete tramite alcune tacks, in metallo od in materiale riassorbibili (piccoli “chiodini” con forma a spirale); la rete è in materiale composito e presenta un lato antiaderenziale che le permette di poter essere posizionata all’interno dell’addome.
L’intervento può essere eseguito sia entrando con gli strumenti nella cavità addominale (IPOM plus o LIRA) o rimandando con gli strumenti nello spessore della parete addominale (eTEP): tra le due tecniche non vi è differenza in riferimento al tipo di riparazione ed agli esiti mentre diverso è il tempo operatorio (la seconda è indubbiamente più lunga); nella seconda tecnica inoltre la rete protesica non è a contatto con le anse intestinali ma resta al di sotto dei muscoli e non necessita di fissaggio, presentando cosi un minor tasso di dolore postoperatorio.
L’intervento in laparoscopia risulta tecnicamente più difficoltoso e certamente più invasivo rispetto all’intervento tradizionale ma presenta un minor tasso di infezioni postoperatorie
L’indicazione alla tecnica laparoscopica è per i pazienti con ernie molto voluminose (con porta >4 cm) o pazienti obesi.
Le controindicazioni principali sono i pazienti anziani o fragili che presentano un rischio anestesiologico elevato ed i pazienti con BPCO.
L’intervento, che dura circa 60 minuti, viene eseguito in anestesia generale ed in regime di one day surgery con dimissione nella giornata successiva o dopo due giorni dall’intervento
IL POSTOPERATORIO E LA RIPRESA
Consigli Generali Per Evitare Le Recidive Erniarie:
- Seguire una dieta a base di elementi naturali quindi ricca di fibre e povera di grassi
- Mantenere una buona idratazione, assumendo almeno 2,5 lt di liquidi al giorno
- Evitare completamente il fumo e l’alcool
- Evitare l’aumento di peso
Consigli Generali Per L’immediato Postoperatorio:
- Nella tarda serata dopo l’intervento potrà comparire qualche linea di febbre e dolori: occorre assumere gli antidolorifici prescritti e farsi accompagnare negli spostamenti (es al bagno)
- è normale che nei giorni successivi all’intervento la zona operata possa essere gonfia e possano comparire delle aree violacee, come lividi, che successivamente possono spostarsi verso il basso: il colorito violaceo scomparirà in qualche giorno mentre per il gonfiore potrebbe essere necessario anche un mese circa
- qualche perdita di sangue (poche gocce) dalla ferita è normale
Quando Occorre Recarsi Dal Medico Od Al Pronto Soccorso:
- febbre persistente superiore a 38°C che non passa nemmeno con i comuni antipiretici
- difficolta ad urinare
- dolore intenso che non consente nemmeno di eseguire pochi passi
- Perdita profusa di sangue dalla ferita
RECUPERO DOPO INTERVENTO TRADIZIONALE
Settimana 1:
Dolore
Nei primi giorni sarà necessario assumere regolarmente gli antidolorifici che sono stati prescritti poiché il dolore potrebbe essere intenso soprattutto nei primi 2-3 giorni ed il nostro obiettivo principale rimane quello di mantenerlo il più possibile sotto controllo.
Il dolore sì avvertirà al variare della postura e soprattutto quando ci si alza dalla posizione supina a quella in piedi; il dolore inoltre si accentuerà quando si contraggono i muscoli addominali: sarà quindi importante cercare di rilassare il più possibile la muscolatura.
Movimento
Nei giorni successivi il dolore andrà diminuendo e quindi diverrà importante muoversi il più possibile: è indicata l’esecuzione di brevi camminate più volte al giorno, camminando lentamente (come se si camminasse con un bambino piccolo) e riducendo l’intensità se si comincia a sudare o se si nota un aumento del dolore o compaiano segni di affaticamento (es respirazione frequente, tachicardia, giramenti di testa).
Attività quotidiane
- Postura: Occorre evitare di curvarsi e mantenere le orecchie, le spalle e i fianchi in linea per evitare di affaticare la parte bassa della schiena. Durante la posizione seduta occorre mantenere eretta la schiena sedendosi con i glutei contro lo schienale della sedia; importante anche non eseguire estensioni dell’addome troppo pronunciate.
- Piegamenti: il movimento di chinarsi fa aumentare la pressione intraaddominale: se si ha bisogno di chinarsi per prendere qualcosa, meglio accovacciarsi piegando le ginocchia e , tenendo la testa dritta, abbassare lentamente i glutei verso terra; il petto và mantenuto in alto evitando di sporgersi in avanti. Non dovrebbero essere sollevati pesi superiori a 500 gr per i primi 3 giorni e successivamente maggiori di 5 kg
- Evacuazione: l’intestino potrebbe impiegare diversi giorni per tornare regolare. Occorrerà quindi limitare il più possibile lo sforzo della defecazione ed aiutarsi con comuni lassativi se, nonostante l’adeguata assunzione di fibre e liquidi con la dieta, dovesse sopraggiungere stitichezza. Può essere utile anche tenere i piedi appoggiati su uno sgabello durante la defecazione, poiché in questo modo si allevia la pressione sull’addome ed il passaggio delle feci risulta più facile. Un altro aiuto avviene se si espira durante le spinte.
- Dormire: per andare a letto il movimento migliore consiste, dalla posizione seduta, nello sdraiarsi su un fianco alzando le gambe e abbassando contemporaneamente la testa, usando le braccia per aiutarsi e senza produrre torsioni della schiena; successivamente piegare entrambe le ginocchia per rotolare sulla schiena. Può essere utile, se si dorme sulla schiena, mettere un cuscino sotto le ginocchia oppure tra le ginocchia, se si dorme sul fianco.
Alla fine della settimana si potrà iniziare a guidare se non si avverte dolore e se si è in grado di effettuare una frenata di emergenza
Settimana 2:
Il dolore dovrebbe essere diminuito ma sarà ancora presente un certo grado di tensione muscolare. Si può aumentare l’esercizio fisico che consisterà ancora in camminate, rispetto alla prima settimana più lunghe e con passo un po’ più svelto.
La regola generale è che ogni cosa che non causa dolore và bene mentre se si sente dolore si è esagerato.
Chi svolge un lavoro sedentario potrà, se se lo sente, riprendere il lavoro.
Settimane 3-4-5:
Si può iniziare l’esercizio fisico ad esempio la corsa, il nuoto o la bicicletta
Particolarmente indicati sono lo yoga ed il pilates, che vanno tuttavia eseguiti con cautela evitando esercizi intensi. Lo stretching potrebbe giovare ad alleviare la tensione muscolare residua.
Durante la quinta settimana si può iniziare a portare dei pesi leggeri (massimo 10 kg) e generalmente chi svolge lavori non particolarmente pesanti potrà tornare al lavoro.
Può inoltre essere ripresa l’attività sessuale.
Settimana 6:
A 6 settimane la rete si è perfettamente integrata e si può ritornare all’attività fisica svolta in precedenza.
Potrà tornare al lavoro anche chi svolge lavori pesanti.
RECUPERO DOPO INTERVENTO LAPAROSCOPICO
L’intervento laparoscopica è gravato da un minor dolore postoperatorio anche se si potrà avvertire dolore in corrispondenza delle tacks utilizzate per fissare la rete.
Comunque il recupero sarà più veloce rispetto all’intervento tradizionale: la ripresa dell’attività fisica regolare e dell’attività sportiva sarà possibile già dalla seconda settimana
Anche la ripresa del lavoro potrà avvenire più celermente già da 7 giorni dopo l’intervento
Contatti
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