LE ERNIE INGUINALI E CRURALI: cosa sono, che sintomi danno e come si trattano
Cosa sono:
L’ernia inguinale è caratterizzata dalla fuoruscita del peritoneo (il cosiddetto sacco erniario), nel quale può scivolare del grasso od un viscere, attraverso la mancata chiusura (ernie congenite, m cioè presenti fin dalla nascita) o il cedimento del canale inguinale (ernie acquisite, che sono la stragrande maggioranza).
Il canale inguinale, situato in corrispondenza dell’inguine, presenta due zone dove è possibile che si formi un’ernia, una laterale ed una mediale:
Nella porzione laterale è presente una apertura congenita della parete addominale (che si chiama orifizio inguinale interno) attraverso la quale passano, nell’uomo, i vasi ed il dotto deferente che vanno al testicolo, mentre nella donna passa il legamento rotondo (che è uno dei “sistemi” che contribuiscono a tenere fermo l’utero). In questa porzione si formano le cosiddette ernie laterali (od oblique, poichè escono obliquamente) che tendono, durante la loro crescita, ad approfondirsi verso il testicolo (nell’uomo) od il grande labbro (nella donna).
Nella porzione mediale vi è una zona di debolezza dovuta al fatto che non vi sono muscoli ma solo fasce (cioè il loro rivestimento) a proteggere la parete addominale. In questa porzione si formano le cosiddette ernie mediali (o dirette, poichè escono non obliquamente ma in maniera “diritta”).
Nell’ernia crurale, invece il sacco erniario fuoriesce più in basso poichè non impegna il canale inguinale ma in corrispondenza della porzione mediale (cioè vicino al pube) della radice della coscia, ove è presente un ulteriore orifizio congenito che offre il passaggio ai vasi femorali, che dall’addome raggiungono la gamba.
La loro incidenza:
La possibilità di sviluppare un’ernia inguinale o crurale del 27-43% negli uomini e del 3-6% nelle donne.
Le ernie inguinali si verificano 9-12 volte più comunemente negli uomini, mentre le ernie femorali si verificano circa 4 volte più comunemente nelle donne.
Fattori di rischio:
Oltre ai classici fattori di rischio comuni a tutti i tipi di ernia (familiarità, obesità, fumo, aumento della pressione addominale, lavori pesanti, interventi di riparazione di ernia eseguiti in maniera non ottimale), vi sono alcuni fattori specifici:
- Un paziente che ha sviluppato un ernia inguinale monolaterale (cioè a dx od a sx) è a forte rischio di svilupparne un’altra dalla parte opposta
- Pazienti che sono stati operati di prostatectomia radicale (rischio fino a 4 volte superiore rispetto alla popolazione non operata)
- Pazienti molto magri o con recente significativo dimagrimento
Come Si Presentano:
L’ernia si presenta come un rigonfiamento di varia grandezza visibile sotto alla pelle, liscio o con bozzi, di consistenza molliccia o pastosa.
Inizialmente il rigonfiamento potrà essere poco o per nulla evidente ma con il passare del tempo diverrà sempre più grande
I sintomi di piccole ernie inguinali sono prevalentemente sensazioni di peso, bruciore, dolore soprattutto durante la stazione eretta, ma anche talvolta quando si mantiene per lungo tempo la posizione seduta, per esempio durante la guida.
L’ernia può essere riducibile in cavità addominale o non riducibile, così come contenibile o non contenibile se fuoriesce immediatamente.
Diagnosi:
La visita eseguita da un chirurgo esperto nella chirurgia delle ernie e della parete addominale è nella quasi totalità dei casi sufficiente per la corretta diagnosi e l’impostazione del successivo iter terapeutico; durante la visita il chirurgo potrà eseguire una ecografia di completamento o richiedere, in casi particolari, ulteriori accertamenti.
Complicanze
- Aumento di dimensioni che può causare, oltre a disturbi estetici, un incremento della sintomatologia dolorosa e può rendere l’intervento più difficoltoso
- Intasamento quando il contenuto del sacco erniario si “intasa”, cioè entra nell’ernia, ma non riesce ad uscire; se il contenuto è rappresentato da una porzione di intestino avverrà una “occlusione intestinale”, cioè il blocco dell’intestino per cui il paziente è impossibilitato ad andare di corpo ed avvertirà gonfiore dell’addome con un dolore che sarà sempre più intenso ed accompagnato spesso da nausea e vomito. Qualora non si riesca a ridurre l’ernia (cioè a farla rientrare) occorrerà un intervento urgente e tempestivo.
- Strozzamento quando l’intestino che si intasa nell’ernia, per la sua struttura o per la sua posizione all’interno dell’ernia, non riceve abbastanza sangue poiché risulta “strangolato” dalle strutture del colletto erniario. Se non viene risolta tempestivamente, questa situazione porta alla necrosi (cioè alla morte) dell’intestino che si può rompere.
L’ernia, in questa situazione si presenterà tesa, dura e dolente alla minima pressione e la cute diventerà rossa; il paziente avvertirà un forte dolore addominale, mostrerà i segni di una occlusione intestinale (vedi sopra) o segni di peritonite (addome contratto, febbre, pressione bassa e sudorazioni fredde).
Lo strozzamento rappresenta una vera e propria emergenza chirurgica poiché, se tempestiva, riuscirà ad evitare danni irreversibili all’intestino.
L’ERNIA INGUINALE VA SEMPRE OPERATA?
l’ernia inguinale va sempre operata?:
Solo nel caso di piccole ernie inguinali non sintomatiche in pazienti di sesso maschile si può proporre una strategia di “vigile attesa” poichè il rischio di complicanze dell’ernia risulta relativamente bassa con la consapevolezza comunque che con alta probabilità il paziente si dovrà operare negli anni successivi.
Infatti, le ernie inguinali non hanno nessuna possibilità di guarire spontaneamente ed anzi l’ernia non trattata tende nel tempo (mesi od anni) ad aumentare di volume rendendo più difficili le comuni attività (soprattutto se si sta a lungo in piedi o si compiono sforzi fisici).
Con il tempo l’intervento, sempre necessario, diventa più complesso e la patologia è a maggior rischio di complicazioni.
I rimedi per ernia inguinale non chirurgici come cinti, compressioni o mutande elastiche possono dare sollievo temporaneo ma non sostituiscono l’intervento chirurgico, anzi talvolta lo rendono più difficile per la presenza di infiammazione e conseguenti aderenze tra i tessuti.
E l’ernia crurale?:
L’ernia crurale, per la sua tendenza ad un maggior strozzamento, va sempre operata.
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
L’intervento chirurgico consiste nella ricostruzione della parete addominale, dopo il riposizionamento del contenuto dell’ernia nell’addome.
Nella ricostruzione della parete addominale viene normalmente impiegata una rete protesica (in materiale plastico non riassorbibile) che viene fissata ai tessuti: la rete protesica induce nel corpo una reazione che la “ingloba” nel tessuto rendendo più robusta la parete addominale, riducendo così il rischio di recidive.
L’intervento, in casi selezionati od in caso di necessità (per esempio la presenza di infezioni attive), può anche essere condotto senza l’utilizzo di protesi, anche se sarà gravato da un maggior tasso di recidiva a distanza.
L’intervento chirurgico può essere eseguito per via tradizionale (laparotomia, anche detta “via anteriore”) o laparoscopica.
La tecnica da utilizzare viene decisa dal chirurgo e concordata con il paziente, considerando fattori relativi sia al paziente stesso che al difetto da trattare, realizzando una chirurgia “su misura” (la cosiddetta “tailored surgery”).
L’INTERVENTO TRADIZIONALE PER VIA ANTERIORE
Viene praticata una incisione inguinale, lunga circa 5 cm, e viene aperto il canale inguinale, isolato e ridotto il sacco erniario; si applica successivamente la rete protesica che solitamente si fissa con alcuni punti.
In caso di ernie voluminose esistono alcune tecniche che utilizzano una seconda rete od un piccolo tappo (detto plug), sempre di materiale sintetico, in grado di permettere una riparazione senza tensione soprattutto in presenza di tessuti danneggiati (es in pazienti in età avanzata)
L’intervento viene nella stragrande maggioranza dei casi (90% circa) eseguito in anestesia locale ed in regime di Day Surgery (senza ricovero notturno) ed ha una durata complessiva di circa 45-60 minuti.
In caso di ernie voluminose o non del tutto riducibile si ricorre all’anestesia locoregionale (spinale) sempre in regime di Day Surgery.
Il regime di ricovero ordinario (con almeno una notte in ospedale) viene riservata a pazienti fragili con patologie importanti o nel caso di pazienti che non possono avere assistenza a domicilio.
FOCUS sull’anestesia locale
Anestetici usati:
L’anestesia locale viene effettuata mediante l’iniezione di una miscela due anestetici locali, uno efficace da subito ma con durata breve ed uno di efficacia non immediata ma con durata lunga: in questo modo si ottiene una anestesia efficace sia durante l’intervento ma in grado anche di lenire il dolore nell’immediato postoperatorio, diminuendo l’uso di antidolorifici per via orale o sistemica.
Come viene effettuata:
Il chirurgo, utilizzando un ecografo, effettua due punture, una in alto vicino all’osso dell’anca e una in basso vicino al pube, che “addormentano” i nervi della regione inguinale.
La procedura di completa con una o più punture nella sede ove si andrà ad effettuare l’incisione cutanea.
La sedazione:
Sia all’atto di eseguire l’anestesia locale che durante l’intervento, al paziente viene somministrata una blanda sedazione utilizzando il fentanyl (un derivato della morfina ad effetto antidolorifico) ed il midazolam (una benzodiazepina, derivata del più noto Valium (R)m ad effetto sedativo e miorilassante).
L’aggiunta della sedazione , che resta molto blanda ed i cui effetti cessano poco dopo la fine dell’intervento, rende l’intervento più confortevole al paziente e più facile per il chirurgo.
Cosa si sente durante l’intervento:
Durante l’intervento non si avvertirà dolore ma esclusivamente stimoli tattili (es spingere, tirare ecc).
L’INTERVENTO IN LAPAROSCOPIA
Il chirurgo accede alla cavità addominale tramite tre piccole incisioni (da 1-1,5 cm circa) in cui vengono inserite una telecamera e gli strumenti di lavoro. Viene creata una camera di lavoro insufflando anidride carbonica tramite una macchina.
Viene raggiunta la regione inguinale, ridotto il contenuto erniario ed eliminato il sacco.
Viene posizionata una rete protesica a coprire il foro erniario.
L’intervento può essere eseguito sia entrando con gli strumenti nella cavità addominale (TAPP, ernioplastica transaddominale preperitoneale) o rimandando con gli strumenti nello spessore della parete addominale (TEP, ernioplastica totalmente extraperitoneale): tra le due tecniche non vi è differenza in riferimento al tipo di riparazione ed agli esiti.
L’intervento in laparoscopia risulta tecnicamente più difficoltoso e certamente più invasivo rispetto all’intervento tradizionale ma presenta un minor dolore postoperatorio.
L’indicazione alla tecnica laparoscopica è per i pazienti con ernia inguinale bilaterale, che beneficiano di un minor dolore postoperatorio, e per i pazienti con ernia inguinale recidiva eseguita precedentemente con tecnica tradizionale, che presentano i benefici di un intervento eseguito in un campo operatorio “vergine”.
Le controindicazioni principali sono i pazienti anziani o fragili che presentano un rischio anestesiologico elevato, i pazienti già sottoposti ad intervento di prostatectomia radicale ed i pazienti in terapia anticoagulante orale.
L’intervento, che dura circa 60 minuti, viene eseguito in anestesia generale ed in regime di one day surgery con dimissione nella giornata successiva
IL POSTOPERATORIO E LA RIPRESA
Consigli generali per evitare le recidive erniarie:
- Seguire una dieta a base di elementi naturali quindi ricca di fibre e povera di grassi
- Mantenere una buona idratazione, assumendo almeno 2,5 lt di liquidi al giorno
- Evitare completamente il fumo e l’alcool
- Evitare l’aumento di peso
Consigli Generali Per l’immediato postoperatorio:
- Nella tarda serata dopo l’intervento potrà comparire qualche linea di febbre e dolori: occorre assumere gli antidolorifici prescritti e farsi accompagnare negli spostamenti (es al bagno)
- è normale che nei giorni successivi all’intervento la zona operata possa essere gonfia e possano comparire delle aree violacee, come lividi, che successivamente possono spostarsi verso il pene e lo scroto o verso le grandi labbra: il colorito violaceo scomparirà in qualche giorno mentre per il gonfiore potrebbe essere necessario anche un mese circa
- qualche perdita di sangue (poche gocce) dalla ferita è normale
Quando occorre recarsi dal medico od al pronto soccorso:
- febbre persistente superiore a 38°C che non passa nemmeno con i comuni antipiretici
- difficolta ad urinare
- dolore intenso che non consente nemmeno di eseguire pochi passi
- Perdita profusa di sangue dalla ferita
RECUPERO DOPO INTERVENTO TRADIZIONALE
Settimana 1:
Dolore
Nei primi giorni, sarà necessario assumere regolarmente gli antidolorifici prescritti poiché il dolore potrebbe essere intenso soprattutto nei primi 2-3 giorni. Il nostro obiettivo principale rimane quello di mantenerlo il più possibile sotto controllo.
Movimento
Nei giorni successivi il dolore andrà diminuendo e quindi diverrà importante muoversi il più possibile: è indicata l’esecuzione di brevi camminate più volte al giorno, camminando lentamente (come se si camminasse con un bambino piccolo) e riducendo l’intensità se si comincia a sudare o se si nota un aumento del dolore o compaiano segni di affaticamento (es respirazione frequente, tachicardia, giramenti di testa).
Attività quotidiane
- Postura: Occorre evitare di curvarsi e mantenere le orecchie, le spalle e i fianchi in linea per evitare di affaticare la parte bassa della schiena. Durante la posizione seduta occorre mantenere eretta la schiena sedendosi con i glutei contro lo schienale della sedia.
- Piegamenti: il movimento di chinarsi fa aumentare la pressione intraaddominale: se si ha bisogno di chinarsi per prendere qualcosa, meglio accovacciarsi piegando le ginocchia e , tenendo la testa dritta, abbassare lentamente i glutei verso terra; il petto và mantenuto in alto evitando di sporgersi in avanti. Non dovrebbero essere sollevati pesi superiori a 500 gr per i primi 3 giorni e successivamente maggiori di 5 kg
- Evacuazione: l’intestino potrebbe impiegare diversi giorni per tornare regolare. Occorrerà quindi limitare il più possibile lo sforzo della defecazione ed aiutarsi con comuni lassativi se, nonostante l’adeguata assunzione di fibre e liquidi con la dieta, dovesse sopraggiungere stitichezza. Può essere utile anche tenere i piedi appoggiati su uno sgabello durante la defecazione, poiché in questo modo si allevia la pressione sull’addome ed il passaggio delle feci risulta più facile. Un altro aiuto avviene se si espira durante le spinte.
- Dormire: per andare a letto il movimento migliore consiste, dalla posizione seduta, nello sdraiarsi su un fianco alzando le gambe e abbassando contemporaneamente la testa, usano le braccia per aiutarsi e senza produrre torsioni della schiena; successivamente piegare entrambe le ginocchia per rotolare sulla schiena. Può essere utile, se si dorme sulla schiena, mettere un cuscino sotto le ginocchia oppure tra le ginocchia, se si dorme sul fianco.
Alla fine della settimana si potrà iniziare a guidare se non si avverte dolore e se si è in grado di effettuare una frenata di emergenza
Settimana 2:
Il dolore dovrebbe essere diminuito ma sarà ancora presente un certo grado di tensione muscolare. Si può aumentare l’esercizio fisico che consisterà ancora in camminate, rispetto alla prima settimana più lunghe e con passo un po’ più svelto.
La regola generale è che ogni cosa che non causa dolore và bene mentre se si sente dolore si è esagerato.
Chi svolge un lavoro sedentario potrà, se se lo sente, riprendere il lavoro.
Settimane 3-4-5:
Si può iniziare l’esercizio fisico ad esempio la corsa, il nuoto o la bicicletta
Particolarmente indicati sono, lo yoga ed il pilates, che vanno tuttavia eseguiti con cautela evitando esercizi intensi. Lo stretching potrebbe giovare ad alleviare la tensione muscolare residua.
Durante la quinta settimana si può iniziare a portare dei pesi leggeri (massimo 10 kg) e generalmente chi svolge lavori non particolarmente pesanti potrà tornare al lavoro.
Può inoltre essere ripresa l’attività sessuale.
Settimana 6:
A 6 settimane la rete si è perfettamente integrata e si può ritornare all’attività fisica svolta in precedenza.
Potrà tornare al lavoro anche chi svolge lavori pesanti.
RECUPERO DOPO INTERVENTO LAPAROSCOPICO
L’intervento laparoscopica è gravato da un m minor dolore postoperatorio che permette di “accelerare” la ripresa, consentendo la ripresa dell’attività fisica regolare e dell’attività sportiva già dalla seconda settimana.
Anche la ripresa del lavoro potrà avvenire più celermente già da 3-4 giorni dopo l’intervento
