LE ERNIE INGUINALI E CRURALI: cosa sono, che sintomi danno e come si trattano
Cosa sono:
L’ernia inguinale è caratterizzata dalla fuoruscita del peritoneo (il cosiddetto sacco erniario), nel quale può scivolare del grasso od un viscere, attraverso la mancata chiusura (ernie congenite, m cioè presenti fin dalla nascita) o il cedimento del canale inguinale (ernie acquisite, che sono la stragrande maggioranza).
Il canale inguinale, situato in corrispondenza dell’inguine, presenta due zone dove è possibile che si formi un’ernia, una laterale ed una mediale:
Nella porzione laterale è presente una apertura congenita della parete addominale (che si chiama orifizio inguinale interno) attraverso la quale passano, nell’uomo, i vasi ed il dotto deferente che vanno al testicolo, mentre nella donna passa il legamento rotondo (che è uno dei “sistemi” che contribuiscono a tenere fermo l’utero). In questa porzione si formano le cosiddette ernie laterali (od oblique, poichè escono obliquamente) che tendono, durante la loro crescita, ad approfondirsi verso il testicolo (nell’uomo) od il grande labbro (nella donna).
Nella porzione mediale vi è una zona di debolezza dovuta al fatto che non vi sono muscoli ma solo fasce (cioè il loro rivestimento) a proteggere la parete addominale. In questa porzione si formano le cosiddette ernie mediali (o dirette, poichè escono non obliquamente ma in maniera “diritta”). Per le differenze tra ernia diretta e indiretta, leggi Ernia inguinale diretta e indiretta.
Nell’ernia crurale, invece il sacco erniario fuoriesce più in basso poichè non impegna il canale inguinale ma in corrispondenza della porzione mediale (cioè vicino al pube) della radice della coscia, ove è presente un ulteriore orifizio congenito che offre il passaggio ai vasi femorali, che dall’addome raggiungono la gamba. Approfondisci le differenze tra ernia inguinale nell’uomo e nella donna.
La loro incidenza:
La possibilità di sviluppare un’ernia inguinale o crurale del 27-43% negli uomini e del 3-6% nelle donne.
Le ernie inguinali si verificano 9-12 volte più comunemente negli uomini, mentre le ernie femorali si verificano circa 4 volte più comunemente nelle donne.
Fattori di rischio:
Oltre ai classici fattori di rischio comuni a tutti i tipi di ernia (familiarità, obesità, fumo, aumento della pressione addominale, lavori pesanti, interventi di riparazione di ernia eseguiti in maniera non ottimale), vi sono alcuni fattori specifici:
- Un paziente che ha sviluppato un ernia inguinale monolaterale (cioè a dx od a sx) è a forte rischio di svilupparne un’altra dalla parte opposta
- Pazienti che sono stati operati di prostatectomia radicale (rischio fino a 4 volte superiore rispetto alla popolazione non operata)
- Pazienti molto magri o con recente significativo dimagrimento
Come Si Presentano:
L’ernia si presenta come un rigonfiamento di varia grandezza visibile sotto alla pelle, liscio o con bozzi, di consistenza molliccia o pastosa.
Le dimensioni dell’ernia possono aumentare nel tempo, ma l’evoluzione è variabile: alcune ernie rimangono relativamente stabili per anni, mentre altre diventano progressivamente più voluminose o sintomatiche.
I sintomi di piccole ernie inguinali sono prevalentemente sensazioni di peso, bruciore, dolore soprattutto durante la stazione eretta, ma anche talvolta quando si mantiene per lungo tempo la posizione seduta, per esempio durante la guida.
L’ernia può essere riducibile in cavità addominale o non riducibile, così come contenibile o non contenibile se fuoriesce immediatamente.
Leggi anche: Ernia inguinale contenuta: cosa significa davvero.
Diagnosi:
La visita chirurgica è il primo passaggio della diagnosi. Nei casi dubbi può essere utile un’ecografia dinamica; in situazioni selezionate, soprattutto nelle recidive complesse, possono essere necessari ulteriori accertamenti strumentali.
Complicanze
- Aumento di dimensioni che può causare, oltre a disturbi estetici, un incremento della sintomatologia dolorosa e può rendere l’intervento più difficoltoso
- Ernia irriducibile: se diventa improvvisamente irriducibile, soprattutto in presenza di dolore importante e/o sintomi occlusivi come gonfiore addominale, nausea o vomito, richiede una valutazione urgente. Un’ernia cronicamente non riducibile necessita comunque di valutazione clinica, ma non è automaticamente un’emergenza.
- Strozzamento quando l’intestino che si intasa nell’ernia, per la sua struttura o per la sua posizione all’interno dell’ernia, non riceve abbastanza sangue poiché risulta “strangolato” dalle strutture del colletto erniario. Se non viene risolta tempestivamente, questa situazione porta alla necrosi (cioè alla morte) dell’intestino che si può rompere.
L’ernia, in questa situazione si presenterà tesa, dura e dolente alla minima pressione e la cute diventerà rossa; il paziente avvertirà un forte dolore addominale, mostrerà i segni di una occlusione intestinale (vedi sopra) o segni di peritonite (addome contratto, febbre, pressione bassa e sudorazioni fredde).
Lo strozzamento rappresenta una vera e propria emergenza chirurgica poiché, se tempestiva, riuscirà ad evitare danni irreversibili all’intestino.
L’ERNIA INGUINALE VA SEMPRE OPERATA?
l’ernia inguinale va sempre operata?:
Non tutte le ernie inguinali richiedono un intervento immediato. Negli uomini con ernia asintomatica o minimamente sintomatica può essere appropriata una vigile attesa condivisa, dopo valutazione chirurgica. La scelta di operare considera sintomi, caratteristiche dell’ernia, condizioni generali e preferenze del paziente. La vigile attesa richiede rivalutazione se i sintomi aumentano.
I rimedi per ernia inguinale non chirurgici come cinti, compressioni o mutande elastiche possono dare sollievo temporaneo ma non sostituiscono l’intervento chirurgico, anzi talvolta lo rendono più difficile per la presenza di infiammazione e conseguenti aderenze tra i tessuti.
E l’ernia crurale?:
L’ernia crurale (femorale) presenta un rischio di incarceramento e strozzamento più elevato rispetto a molte ernie inguinali; una volta diagnosticata, è generalmente indicata una riparazione elettiva tempestiva, compatibilmente con le condizioni cliniche del paziente.
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
L’intervento chirurgico consiste nella ricostruzione della parete addominale, dopo il riposizionamento del contenuto dell’ernia nell’addome.
Nella maggior parte delle riparazioni si utilizza una rete protesica per rinforzare la regione inguinale. La scelta del materiale, della posizione e dell’eventuale fissazione dipende dalla tecnica e dal paziente. La fissazione non è necessaria in ogni riparazione; l’impiego routinario di plug non è generalmente raccomandato.
In pazienti selezionati può essere considerata una riparazione senza protesi, utilizzando tecniche suturali validate, come la Shouldice, se appropriate e disponibili con adeguata esperienza.
L’intervento chirurgico può essere eseguito per via tradizionale (laparotomia, anche detta “via anteriore”) o laparoscopica.
La tecnica da utilizzare viene decisa dal chirurgo e concordata con il paziente, considerando fattori relativi sia al paziente stesso che al difetto da trattare, realizzando una chirurgia “su misura” (la cosiddetta “tailored surgery”).
L’INTERVENTO TRADIZIONALE PER VIA ANTERIORE
Viene praticata una incisione inguinale, lunga circa 5 cm, e viene aperto il canale inguinale, isolato e ridotto il sacco erniario; si applica successivamente la rete protesica che solitamente si fissa con alcuni punti.
La tecnica anteriore può prevedere modalità diverse di posizionamento della rete; la fissazione non è necessaria in ogni riparazione e l’impiego routinario di plug non è generalmente raccomandato.
L’intervento viene nella stragrande maggioranza dei casi (90% circa) eseguito in anestesia locale ed in regime di Day Surgery (senza ricovero notturno) ed ha una durata complessiva di circa 45-60 minuti.
In caso di ernie voluminose o non del tutto riducibile si ricorre all’anestesia locoregionale (spinale) sempre in regime di Day Surgery.
Il regime di ricovero ordinario (con almeno una notte in ospedale) viene riservata a pazienti fragili con patologie importanti o nel caso di pazienti che non possono avere assistenza a domicilio.
FOCUS sull’anestesia locale
Anestetici usati:
L’anestesia locale viene effettuata mediante l’iniezione di una miscela due anestetici locali, uno efficace da subito ma con durata breve ed uno di efficacia non immediata ma con durata lunga: in questo modo si ottiene una anestesia efficace sia durante l’intervento ma in grado anche di lenire il dolore nell’immediato postoperatorio, diminuendo l’uso di antidolorifici per via orale o sistemica.
Come viene effettuata:
Il chirurgo, utilizzando un ecografo, effettua due punture, una in alto vicino all’osso dell’anca e una in basso vicino al pube, che “addormentano” i nervi della regione inguinale.
La procedura di completa con una o più punture nella sede ove si andrà ad effettuare l’incisione cutanea.
La sedazione:
Quando indicata, l’anestesia locale può essere associata a sedazione leggera; farmaci e profondità vengono adattati alle condizioni cliniche del paziente.
Cosa si sente durante l’intervento:
Con anestesia locale efficace si possono percepire pressione o trazione, non dolore; qualsiasi dolore va comunicato al team.
L’INTERVENTO IN LAPAROSCOPIA
Il chirurgo accede alla cavità addominale tramite tre piccole incisioni (da 1-1,5 cm circa) in cui vengono inserite una telecamera e gli strumenti di lavoro. Viene creata una camera di lavoro insufflando anidride carbonica tramite una macchina.
Viene raggiunta la regione inguinale, ridotto il contenuto erniario ed eliminato il sacco.
Viene posizionata una rete protesica a coprire il foro erniario.
La TAPP raggiunge lo spazio preperitoneale attraverso la cavità peritoneale; la TEP opera nello spazio extraperitoneale senza entrare abitualmente nella cavità peritoneale.
Nei pazienti appropriati, la chirurgia laparo-endoscopica può offrire vantaggi nel recupero e nel dolore postoperatorio. La scelta deve essere personalizzata in base all’ernia, agli interventi precedenti, alle condizioni generali e all’esperienza del chirurgo. Una precedente chirurgia pelvica non costituisce automaticamente una controindicazione assoluta.
La tecnica laparo-endoscopica può essere presa in considerazione, tra gli altri casi, nelle ernie bilaterali e nelle recidive dopo una riparazione anteriore. Approfondisci l’ernia inguinale bilaterale. La scelta dell’approccio va comunque personalizzata.
Età avanzata o fragilità, precedenti interventi pelvici e terapie anticoagulanti richiedono una valutazione individuale del rischio chirurgico e anestesiologico.
L’intervento, che dura circa 60 minuti, viene eseguito in anestesia generale ed in regime di one day surgery con dimissione nella giornata successiva
L’ernia inguinale può ritornare dopo l’intervento?
Anche dopo una riparazione correttamente eseguita, un’ernia inguinale può ricomparire: si parla allora di ernia inguinale recidiva. Le cause sono multifattoriali e la ricomparsa di un gonfiore non prova automaticamente né una recidiva né un errore chirurgico. Una valutazione clinica permette di distinguere la recidiva da altre possibili cause. Quando è necessario operare di nuovo, la scelta della tecnica dipende anche dall’approccio precedente: dopo una riparazione anteriore è generalmente preferito un approccio posteriore, mentre dopo una riparazione posteriore può essere indicato un approccio anteriore. Approfondisci anche Le ernie recidive.
IL POSTOPERATORIO E LA RIPRESA
Le tempistiche indicate sono orientative per un decorso regolare e non rappresentano un calendario obbligatorio. La ripresa delle attività quotidiane e dei carichi avviene progressivamente secondo tolleranza e indicazioni individuali.
Dolore persistente dopo l’intervento
Dopo un’ernioplastica possono comparire fastidi e alterazioni della sensibilità che generalmente migliorano nel tempo. In una parte dei pazienti, però, il dolore persiste e può interferire con le attività quotidiane.
Per approfondire questo problema, le possibili cause e le strategie di trattamento, leggi la guida al dolore cronico post-ernioplastica (CPIP).
Consigli generali per evitare le recidive erniarie:
- Seguire una dieta a base di elementi naturali quindi ricca di fibre e povera di grassi
- Mantenere una buona idratazione, assumendo almeno 2,5 lt di liquidi al giorno
- Evitare completamente il fumo e l’alcool
- Evitare l’aumento di peso
Consigli Generali Per l’immediato postoperatorio:
- Nella tarda serata dopo l’intervento potrà comparire qualche linea di febbre e dolori: occorre assumere gli antidolorifici prescritti e farsi accompagnare negli spostamenti (es al bagno)
- è normale che nei giorni successivi all’intervento la zona operata possa essere gonfia e possano comparire delle aree violacee, come lividi, che successivamente possono spostarsi verso il pene e lo scroto o verso le grandi labbra: il colorito violaceo scomparirà in qualche giorno mentre per il gonfiore potrebbe essere necessario anche un mese circa
- qualche perdita di sangue (poche gocce) dalla ferita è normale
Quando occorre recarsi dal medico od al pronto soccorso:
- febbre persistente superiore a 38°C che non passa nemmeno con i comuni antipiretici
- difficolta ad urinare
- dolore intenso che non consente nemmeno di eseguire pochi passi
- Perdita profusa di sangue dalla ferita
RECUPERO DOPO INTERVENTO TRADIZIONALE
Settimana 1:
Dolore
Nei primi giorni, sarà necessario assumere regolarmente gli antidolorifici prescritti poiché il dolore potrebbe essere intenso soprattutto nei primi 2-3 giorni. Il nostro obiettivo principale rimane quello di mantenerlo il più possibile sotto controllo.
Movimento
Nei giorni successivi il dolore andrà diminuendo e quindi diverrà importante muoversi il più possibile: è indicata l’esecuzione di brevi camminate più volte al giorno, camminando lentamente (come se si camminasse con un bambino piccolo) e riducendo l’intensità se si comincia a sudare o se si nota un aumento del dolore o compaiano segni di affaticamento (es respirazione frequente, tachicardia, giramenti di testa).
Attività quotidiane
- Postura: Occorre evitare di curvarsi e mantenere le orecchie, le spalle e i fianchi in linea per evitare di affaticare la parte bassa della schiena. Durante la posizione seduta occorre mantenere eretta la schiena sedendosi con i glutei contro lo schienale della sedia.
- Piegamenti: se devi chinarti per prendere qualcosa, può essere più agevole accovacciarsi piegando le ginocchia e mantenendo il busto in posizione confortevole. La ripresa dei carichi va graduale e adattata al dolore e alle indicazioni ricevute.
- Evacuazione: l’intestino potrebbe impiegare diversi giorni per tornare regolare. Occorrerà quindi limitare il più possibile lo sforzo della defecazione ed aiutarsi con comuni lassativi se, nonostante l’adeguata assunzione di fibre e liquidi con la dieta, dovesse sopraggiungere stitichezza. Può essere utile anche tenere i piedi appoggiati su uno sgabello durante la defecazione, poiché in questo modo si allevia la pressione sull’addome ed il passaggio delle feci risulta più facile. Un altro aiuto avviene se si espira durante le spinte.
- Dormire: per andare a letto il movimento migliore consiste, dalla posizione seduta, nello sdraiarsi su un fianco alzando le gambe e abbassando contemporaneamente la testa, usano le braccia per aiutarsi e senza produrre torsioni della schiena; successivamente piegare entrambe le ginocchia per rotolare sulla schiena. Può essere utile, se si dorme sulla schiena, mettere un cuscino sotto le ginocchia oppure tra le ginocchia, se si dorme sul fianco.
Alla fine della settimana si potrà iniziare a guidare se non si avverte dolore e se si è in grado di effettuare una frenata di emergenza
Settimana 2:
Il dolore dovrebbe essere diminuito ma sarà ancora presente un certo grado di tensione muscolare. Si può aumentare l’esercizio fisico che consisterà ancora in camminate, rispetto alla prima settimana più lunghe e con passo un po’ più svelto.
La regola generale è che ogni cosa che non causa dolore và bene mentre se si sente dolore si è esagerato.
Chi svolge un lavoro sedentario potrà, se se lo sente, riprendere il lavoro.
Settimane 3-4-5:
Si può iniziare l’esercizio fisico ad esempio la corsa, il nuoto o la bicicletta
Particolarmente indicati sono, lo yoga ed il pilates, che vanno tuttavia eseguiti con cautela evitando esercizi intensi. Lo stretching potrebbe giovare ad alleviare la tensione muscolare residua.
La ripresa dei pesi leggeri e del lavoro non pesante avviene progressivamente, secondo tolleranza e indicazioni individuali.
Può inoltre essere ripresa l’attività sessuale.
Settimana 6:
L’integrazione della rete e la maturazione dei tessuti proseguono nel tempo e non sono complete per definizione a sei settimane. Il ritorno all’attività fisica avviene progressivamente secondo il decorso e le indicazioni del chirurgo.
Potrà tornare al lavoro anche chi svolge lavori pesanti.
RECUPERO DOPO INTERVENTO LAPAROSCOPICO
Dopo un intervento laparo-endoscopico, la ripresa delle attività viene adattata al decorso individuale e alle indicazioni del chirurgo.
Anche il ritorno al lavoro dipende dalle caratteristiche dell’intervento, dalle condizioni del paziente e dal tipo di attività svolta.
