QOL POSTOPERATORIO - Federico Biolchini

Nome *

Cognome *

Data di nascita *

Data intervento *

Tipo di intervento *

Intervento effettuato *

Dolore dal lato dell’ernia

riposte da 0 (nessun dolore) a 10 (estremo dolore)

Dolore a riposo (sdraiati) *

Dolore durante le attività (passeggiate; bicicletta; attività sportiva)

Dolore durante ultima settimana *

Riduzione dell’attività a causa del dolore dal lato dell’ernia

riposte da 0 (nessuna riduzione) a 10 (non posso più eseguire questa attività)

Attività giornaliera in casa *

Attività giornaliera fuori casa *

Attività sportiva

Fastidio estetico causato dalla presenza dell’ernia

riposte da 0 (nessun fastidio) a 10 (sono estremamente infastidito/a)

Forma dell'addome

Zona dell'ernia *

Presenta zone cutanee che le danno fastidio? indichi da 0 a 10 il fastidio che avverte

Presenta sensazione di corpo estraneo nella sede dell'intervento?

La ringrazio per aver completato il questionario: per me è estremamente importante raccogliere informazioni per poter migliorare la qualità del mio servizio. I dati saranno trattati solo per fini di miglioramento della qualità o per attività scientifica (in forma anonima); non verranno ceduti a terzi per alcun fine.