Quando viene diagnosticata un’ernia inguinale, durante una visita o leggendo un referto si possono incontrare termini come ernia diretta ed ernia indiretta.
Ma cosa significano realmente?
Entrambe interessano la regione inguinale e possono provocare sintomi molto simili, ma si sviluppano attraverso due punti diversi della parete addominale.
Questa differenza anatomica può influenzare anche il modo in cui l’ernia si sviluppa e si manifesta nel tempo.
IN BREVE
L’ernia inguinale indiretta entra nel canale inguinale attraverso l’anello inguinale interno e può percorrerlo in direzione dello scroto.
L’ernia inguinale diretta attraversa invece una zona di debolezza della parete posteriore del canale inguinale.
Diretta e indiretta descrivono quindi soprattutto il percorso anatomico dell’ernia e non, da sole, la sua gravità.
Cos’è un’ernia inguinale?
L’ernia inguinale compare quando una parte del contenuto dell’addome protrude attraverso un punto di debolezza della regione inguinale.
All’interno dell’ernia può essere presente del tessuto adiposo oppure, in alcuni casi, una parte dell’intestino.
Il segno più caratteristico è la comparsa di un rigonfiamento all’inguine, che può diventare più evidente stando in piedi, tossendo o facendo uno sforzo e ridursi quando ci si sdraia.
Possono inoltre comparire senso di peso, tensione, fastidio, bruciore o dolore durante gli sforzi.
Ma il punto attraverso il quale l’ernia fuoriesce non è sempre lo stesso. Ed è proprio questo che permette di distinguere ernia inguinale diretta e indiretta.
Ernia inguinale indiretta: passa attraverso il canale inguinale
L’ernia inguinale indiretta, chiamata anche ernia obliqua esterna, entra nel canale inguinale attraverso l’anello inguinale interno, sfruttando quindi una via anatomica già esistente.
Nell’uomo segue il percorso del funicolo spermatico.
L’ernia può rimanere limitata alla regione inguinale oppure proseguire lungo il canale e, quando diventa molto estesa, può arrivare fino allo scroto formando un’ernia inguino-scrotale.
Dal punto di vista anatomico, l’elemento fondamentale è il rapporto con i vasi epigastrici inferiori:
l’ernia indiretta passa lateralmente ai vasi epigastrici inferiori.
Una predisposizione importante allo sviluppo dell’ernia indiretta è la persistenza del processo vaginale, una comunicazione presente durante lo sviluppo fetale che normalmente tende a chiudersi.
Questo non significa però che tutte le ernie indirette siano presenti fin dalla nascita. Una predisposizione anatomica può diventare clinicamente evidente anche molti anni dopo.
DA RICORDARE
L’ernia indiretta utilizza la “porta naturale” del canale inguinale e può percorrerlo anche per una notevole distanza.
Ernia inguinale diretta: una debolezza della parete
L’ernia inguinale diretta, chiamata anche ernia mediale, segue invece un percorso differente.
Non entra attraverso l’anello inguinale interno, ma protrude attraverso una zona di debolezza della parete posteriore del canale inguinale, nella regione del triangolo di Hesselbach.
Anche in questo caso i vasi epigastrici inferiori rappresentano il riferimento anatomico fondamentale:
l’ernia diretta si trova medialmente ai vasi epigastrici inferiori.
È maggiormente associata a un indebolimento acquisito dei tessuti della parete addominale e viene osservata soprattutto nell’adulto.
Il difetto attraverso il quale si sviluppa può essere relativamente ampio e l’ernia può aumentare progressivamente di volume.
UN MODO SEMPLICE PER CAPIRE LA DIFFERENZA
Immaginiamo il canale inguinale come un corridoio.
Nell’ernia indiretta il contenuto dell’addome entra dalla porta del corridoio e lo percorre.
Nell’ernia diretta, invece, non passa dalla porta: spinge direttamente attraverso una zona debole della parete del corridoio.
Ernia diretta e indiretta: le differenze principali
| Caratteristica | Ernia diretta | Ernia indiretta |
| Altro nome | Mediale | Obliqua esterna |
| Dove passa | Parete posteriore del canale inguinale | Anello inguinale interno |
| Rispetto ai vasi epigastrici inferiori | Mediale | Laterale |
| Meccanismo prevalente | Debolezza acquisita della parete | Predisposizione anatomica + fattori acquisiti |
| Età | Più frequente nell’adulto | Può comparire a qualsiasi età |
| Può diventare grande? | Sì | Sì |
| Può raggiungere lo scroto? | Raramente | Sì |
| Può incarcerarsi? | Sì | Sì |
| Può strangolarsi? | Sì | Sì |
La tabella descrive le caratteristiche più comuni, ma non permette da sola di prevedere il comportamento della singola ernia.
Le ernie dirette possono diventare molto grandi?
Sì.
L’ernia diretta può svilupparsi attraverso una zona relativamente ampia di debolezza della parete posteriore e aumentare progressivamente di volume.
Per questo alcune ernie dirette possono diventare molto evidenti.
Bisogna però distinguere la dimensione dell’ernia dalla dimensione del difetto attraverso il quale passa.
Un rigonfiamento molto voluminoso non significa necessariamente che l’ernia sia più pericolosa di una piccola.
Quale si incarcera o si strozza più facilmente?
È una delle domande più frequenti.
Tradizionalmente l’ernia diretta viene considerata meno predisposta allo strangolamento perché può svilupparsi attraverso un difetto relativamente ampio.
Alcune ernie indirette, invece, possono avere un passaggio relativamente stretto rispetto al contenuto del sacco erniario. Questa configurazione anatomica può favorire l’incarcerazione.
Le ernie indirette sono inoltre frequentemente rappresentate nelle casistiche dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico in urgenza.
Non bisogna però trasformare questa osservazione in una regola assoluta.
ATTENZIONE
“Diretta” non significa “sicura” e “indiretta” non significa automaticamente “pericolosa”.
Anche un’ernia diretta può diventare non riducibile, incarcerarsi e andare incontro a complicanze.
La semplice distinzione tra ernia diretta e indiretta non è sufficiente, da sola, per prevedere il rischio di una complicanza acuta.
Incarcerazione e strangolamento: qual è la differenza?
I due termini vengono spesso utilizzati come sinonimi, ma indicano situazioni differenti.
Ernia incarcerata
Un’ernia è incarcerata quando il suo contenuto rimane bloccato e non riesce più a rientrare normalmente nell’addome.
Questo non significa necessariamente che sia compromesso l’apporto di sangue ai tessuti contenuti nell’ernia.
Ernia strangolata
Lo strangolamento è una situazione più grave.
La compressione compromette la vascolarizzazione del contenuto erniario. Se nell’ernia è presente un tratto di intestino, la sua vitalità può essere compromessa e può rendersi necessario un intervento chirurgico urgente.
QUANDO FARSI VALUTARE URGENTEMENTE
Un’ernia che improvvisamente diventa molto dolorosa, dura o tesa, non rientra più oppure si associa a nausea, vomito o distensione addominale deve essere valutata rapidamente.
Una piccola ernia può essere più problematica di una grande?
Sì, è possibile.
Può sembrare controintuitivo, ma il rischio non dipende semplicemente dalle dimensioni del rigonfiamento osservato dall’esterno.
Un sacco erniario relativamente voluminoso può comunicare con l’addome attraverso un passaggio più stretto.
Al contrario, una debolezza molto ampia della parete può produrre un rigonfiamento importante ma avere un difetto largo.
Per questo non è corretto stabilire la pericolosità di un’ernia semplicemente osservando quanto è grande.
Possono esserci contemporaneamente un’ernia diretta e una indiretta?
Sì.
Nello stesso inguine possono essere presenti contemporaneamente entrambi i difetti.
L’ernia diretta si trova medialmente e quella indiretta lateralmente ai vasi epigastrici inferiori.
Questa configurazione viene tradizionalmente chiamata ernia “a pantalone”.
I sintomi permettono di capire se l’ernia è diretta o indiretta?
Generalmente no.
Entrambe possono provocare gonfiore all’inguine, senso di peso, fastidio, tensione, bruciore o dolore durante gli sforzi.
La diagnosi di ernia inguinale viene effettuata principalmente attraverso la visita chirurgica.
Quando necessario può essere utilizzata un’ecografia dinamica della regione inguinale, che permette di studiare il difetto e il suo rapporto con le strutture anatomiche circostanti.
In particolare, il rapporto con i vasi epigastrici inferiori può aiutare a distinguere una forma diretta da una indiretta.
Sapere se è diretta o indiretta cambia l’intervento?
La distinzione anatomica è importante per il chirurgo, ma la scelta della tecnica chirurgica non dipende soltanto dal fatto che l’ernia sia diretta o indiretta.
Devono essere considerate anche le dimensioni e la posizione del difetto, la presenza di un’ernia monolaterale o bilaterale, un’eventuale recidiva, precedenti interventi chirurgici, le caratteristiche anatomiche e cliniche del paziente e la tecnica chirurgica più appropriata.
Nelle moderne riparazioni dell’ernia inguinale l’obiettivo non è semplicemente “chiudere il buco”, ma ottenere un rinforzo adeguato della regione inguinale.
Falsi miti
“L’ernia diretta non si strozza mai”
Falso. Può essere meno predisposta allo strangolamento in alcune configurazioni anatomiche, ma anche un’ernia diretta può incarcerarsi e andare incontro a complicanze.
“Più l’ernia è grande, maggiore è il rischio”
Non necessariamente. La dimensione del rigonfiamento e quella del difetto attraverso il quale passa l’ernia non sono la stessa cosa.
“L’ernia indiretta è sempre congenita”
Falso. Può esistere una predisposizione anatomica presente dalla nascita, ma l’ernia può diventare evidente soltanto in età adulta.
“Diretta e indiretta richiedono sempre interventi diversi”
Falso. La scelta della tecnica dipende dall’intera situazione clinica e anatomica e non soltanto dalla classificazione dell’ernia.
Domande frequenti
Qual è più grave: ernia diretta o indiretta?
Nessuna delle due è automaticamente più grave. La classificazione descrive principalmente il percorso anatomico dell’ernia. Sintomi, riducibilità e caratteristiche del difetto sono più importanti per valutarne il rischio.
Quale ernia può arrivare nello scroto?
Soprattutto l’ernia indiretta, perché può percorrere il canale inguinale seguendo il tragitto del funicolo spermatico.
L’ernia diretta può diventare molto grande?
Sì. Può svilupparsi attraverso una debolezza relativamente ampia della parete e aumentare progressivamente di volume.
Quale delle due si strozza più facilmente?
Alcune caratteristiche anatomiche dell’ernia indiretta possono favorire l’incarcerazione, ma non è possibile prevedere il rischio di strangolamento basandosi soltanto sulla distinzione tra diretta e indiretta.
L’ecografia distingue un’ernia diretta da una indiretta?
Può farlo. In particolare, lo studio del rapporto dell’ernia con i vasi epigastrici inferiori può aiutare a distinguere le due forme.
Cosa ricordare
La differenza fondamentale tra ernia inguinale diretta e indiretta riguarda il punto attraverso il quale l’ernia attraversa la parete addominale.
L’ernia indiretta entra attraverso l’anello inguinale interno e può percorrere il canale inguinale.
L’ernia diretta attraversa invece una zona di debolezza della parete posteriore.
Un riferimento anatomico permette di ricordare facilmente la differenza: l’ernia indiretta è laterale ai vasi epigastrici inferiori, mentre l’ernia diretta è mediale.
Ma diretta e indiretta non sono sinonimi di meno o più pericolosa. Per valutare realmente un’ernia bisogna considerare anche le caratteristiche del difetto, il suo contenuto, la riducibilità, i sintomi e la sua evoluzione nel tempo.
Bibliografia essenziale
- Stabilini C, van Veenendaal N, Aasvang E, et al. Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. BJS Open. 2023;7(5):zrad080.
- HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018;22:1–165.
- Öberg S, Andresen K, Rosenberg J. Etiology of Inguinal Hernias: A Comprehensive Review. Front Surg. 2017;4:52.
- Wu WT, Chang KV, Lin CP, et al. Ultrasound imaging for inguinal hernia: a pictorial review. Ultrasonography. 2022;41:610–623.
Prenota una consulenza specialistica. Valuteremo la tua situazione clinica – supportata da un’ecografia di parete o diagnostica avanzata – nei miei ambulatori di Reggio Emilia, Parma, Modena, Mantova o Cremona.
