«Dottore, mi hanno operato e mi hanno messo una rete. Adesso sento di nuovo qualcosa: è possibile che l’ernia sia tornata?» È una delle domande più comprensibili dopo un’ernioplastica. Ma un gonfiore non è sempre una recidiva; e il dolore, soprattutto se non si accompagna a una tumefazione, non dimostra che l’ernia sia ricomparsa.
In breve
- Una recidiva è possibile anche dopo una riparazione corretta e con rete.
- Negli studi Cochrane, le recidive sono risultate meno frequenti con rete che senza rete: 1,8% contro 4,0%.
- Nelle prime settimane un gonfiore può essere un sieroma o un’altra alterazione postoperatoria.
- Dolore senza tumefazione non equivale a recidiva: visita ed eventuale ecografia dinamica aiutano a chiarire.
Quanto è frequente che l’ernia torni?
Non esiste una percentuale valida per tutti. In una revisione Cochrane sulle riparazioni inguinali e femorali, sono state osservate 52 recidive su 2.834 interventi con rete (1,8%) e 110 su 2.741 senza rete (4,0%): un rischio relativo più che dimezzato nei gruppi analizzati. Le tecniche e il follow-up erano differenti: questi numeri non predicono il rischio del singolo paziente. Inoltre, una Shouldice ben eseguita in pazienti selezionati non è assimilabile a qualsiasi riparazione suturale.
Per capire perché una riparazione possa fallire, anche in sedi diverse dall’inguine, si può leggere Le ernie recidive: cosa significa davvero rifare un’ernia?
«La rete c’è ancora: com’è possibile che l’ernia sia tornata?»
La rete non funziona come una semplice toppa sopra un foro. Nella regione inguinale esistono possibili difetti diretti, indiretti e femorali. Una rete può essere integra ma non coprire adeguatamente un margine o un’area di debolezza; talvolta può ripiegarsi, oppure può emergere un difetto diverso e prima non riconosciuto, come un’ernia femorale. Dopo TAPP o TEP conta la copertura dell’intero orifizio mio-pettineo; dopo un intervento anteriore, come Lichtenstein, conta il rapporto della protesi con le strutture del canale inguinale. La causa non può essere dedotta dal solo sintomo.
Per comprendere le sedi dei difetti, vedi Ernia inguinale diretta e indiretta
Il materiale della rete influenza il rischio di recidiva?
Sì, ma non esiste una rete migliore in assoluto. Peso, struttura, porosità, componente riassorbibile e tecnica influenzano il risultato. Per la Lichtenstein, le reti leggere convenzionali possono ridurre alcuni disturbi senza un evidente aumento delle recidive rispetto alle pesanti; risultati diversi sono stati descritti per alcune protesi parzialmente riassorbibili. Nelle riparazioni laparo-endoscopiche il quadro cambia: una metanalisi di 12 studi randomizzati ha riportato 32 recidive su 1.571 riparazioni con rete leggera (2,0%) contro 13 su 1.508 con rete pesante (0,9%), con rischio relativo 2,21. L’associazione emerge soprattutto nei grandi difetti diretti e in specifiche riparazioni senza fissazione. Sono rischi medi degli studi, non una previsione per ogni persona.
Il principio della scelta mirata del dispositivo è affrontato anche in Non è la rete a dare problemi. È la scelta sbagliata
Gonfiore dopo l’intervento: recidiva o sieroma?
Quando il rigonfiamento compare poco dopo l’operazione, è necessario pensare anche a un sieroma: una raccolta di liquido negli spazi lasciati dal sacco erniario o dalla dissezione. La letteratura riporta intervalli di sieroma dello 0,5–12,2% dopo TEP e del 3–8% dopo TAPP. Non sono percentuali da confrontare direttamente fra tecniche: cambiano le definizioni, la dimensione dell’ernia e il momento della ricerca della raccolta. Un sieroma spesso si riduce nel tempo; una recidiva può evidenziarsi con tosse o sforzo e diminuire da sdraiati. Ma da soli questi indizi non bastano. Anche ematoma, ispessimento cicatriziale o lipoma del funicolo possono simulare un ritorno dell’ernia.
«Ho dolore ma nessun rigonfiamento: è tornata?»
Il dolore senza una tumefazione non è di per sé un segno di recidiva. Bruciore, trazione, dolorabilità muscolare o fastidio in determinati movimenti possono avere origini diverse, comprese strutture nervose e tessuti cicatriziali. Non è corretto attribuire ogni sintomo alla rete. Esiste anche la possibilità di piccoli difetti poco evidenti: per questo un dolore persistente merita un ragionamento clinico, non conclusioni automatiche.
Il dolore dopo un intervento non indica necessariamente che l’ernia sia tornata. Se il sintomo persiste e limita le attività, è importante considerare anche il dolore cronico post-ernioplastica (CPIP).
Un disturbo da distinguere dal ritorno dell’ernia è descritto in Sensazione di corpo estraneo dopo l’intervento di ernia
Come riconoscere davvero una recidiva
La visita serve a rispondere a tre domande: quale intervento è stato fatto, dove si trova il nuovo difetto ed è davvero un’ernia? Per questo è preziosa la relazione operatoria precedente. L’esame clinico, anche in piedi e con manovre dinamiche, è il punto di partenza. Quando resta un dubbio, l’ecografia inguinale dinamica è generalmente il primo approfondimento; TC o risonanza magnetica servono in casi selezionati, soprattutto dopo più interventi. Non occorre fare più esami possibile: occorre fare quelli giusti.
Le tecniche e l’anatomia della regione sono descritte nella pagina di riferimento Ernie inguinali ed ernie crurali
Quando preoccuparsi e cosa fare
Un sospetto di recidiva senza sintomi importanti può essere valutato con una visita programmata. Un rigonfiamento improvvisamente non riducibile e doloroso, un dolore intenso, vomito o distensione addominale richiedono invece una valutazione urgente in pronto soccorso. Se la recidiva è confermata, non si deve necessariamente operare subito: bisogna valutarne caratteristiche, sintomi e precedenti riparazioni.
Domande frequenti
La rete può essere integra e l’ernia tornare? Sì: un difetto può comparire ai margini o in una zona non adeguatamente coperta.
Un sieroma deve essere operato? In genere no: molti si riducono spontaneamente, ma la valutazione dipende da dimensioni, sintomi ed evoluzione.
Senza gonfiore posso escludere una recidiva? Non del tutto: il dolore isolato non la dimostra, ma piccoli difetti possono essere poco evidenti.
Serve sempre un’ecografia? No: nelle recidive evidenti la diagnosi può essere clinica; nei dubbi l’ecografia dinamica è spesso utile.
In conclusione
Prima di pensare a un nuovo intervento bisogna capire se c’è davvero un difetto, dove si trova e quale riparazione è stata fatta. Una rete integra non esclude una recidiva, e un dolore senza rigonfiamento non la dimostra. Una diagnosi accurata permette di decidere senza inutili allarmismi.
Continua ad approfondire
- Ernie inguinali ed ernie crurali
- Le ernie recidive
- Prossimo articolo: Ernia inguinale recidiva: quando operare e quale tecnica scegliere?
Bibliografia
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