Non tutti i laparoceli sono uguali.
Alcuni sono piccoli, ben delimitati e relativamente semplici da trattare. Altri compaiono dopo numerosi interventi, possono raggiungere dimensioni importanti, essere già stati operati una o più volte oppure associarsi ad alterazioni significative dell’anatomia della parete addominale.
In questi casi si parla spesso di laparocele complesso.
“Complesso”, però, non significa semplicemente “grande”. La difficoltà di un laparocele dipende da diversi elementi: caratteristiche del difetto, condizioni dei tessuti, interventi precedenti, eventuali reti già presenti e condizioni generali del paziente.
Per questo motivo, prima di decidere come intervenire, nei casi complessi è particolarmente importante studiare la parete addominale e pianificare la ricostruzione.
Che cos’è un laparocele complesso?
Il laparocele, o ernia incisionale, è un difetto della parete addominale che compare in corrispondenza della cicatrice di un precedente intervento chirurgico.
Che cos’è un laparocele e perché si forma
Non esiste però un’unica caratteristica che permetta di classificare automaticamente un laparocele come complesso.
La letteratura scientifica e i più recenti documenti di consenso considerano diversi elementi che possono aumentare la complessità della ricostruzione, tra cui:
- grandi dimensioni del difetto;
- particolari localizzazioni anatomiche;
- recidiva dopo una precedente riparazione;
- più interventi chirurgici addominali;
- presenza di una o più reti precedentemente impiantate;
- alterazione importante dei muscoli e delle fasce della parete;
- perdita di domicilio;
- infezioni o problemi dei tessuti;
- presenza di una stomia;
- fistole o contaminazione;
- condizioni generali del paziente che aumentano il rischio chirurgico.
La complessità nasce quindi dall’insieme di anatomia, storia chirurgica, condizioni locali e caratteristiche del paziente.
Un laparocele grande è sempre un laparocele complesso?
No.
Le dimensioni sono importanti, ma non rappresentano l’unico criterio.
Un laparocele molto ampio può richiedere tecniche ricostruttive avanzate, mentre un difetto apparentemente più piccolo può risultare difficile da trattare per la sua posizione, per precedenti interventi, per la presenza di una rete o per condizioni sfavorevoli dei tessuti.
Per questo motivo non è possibile stabilire la complessità semplicemente misurando il rigonfiamento visibile dall’esterno.
Anche espressioni come “laparocele di 6 cm”, “laparocele grande” o “laparocele gigante” descrivono soltanto una parte del problema.
La valutazione deve riguardare l’intera parete addominale.
Perché gli interventi precedenti possono rendere più complesso un laparocele?
Ogni intervento modifica, in misura variabile, l’anatomia dei tessuti.
Nei pazienti sottoposti a più operazioni possono essere presenti cicatrici, aderenze, alterazioni dei normali piani anatomici e materiali protesici impiantati in precedenza.
Questo non significa che un nuovo intervento sia necessariamente impossibile.
Significa invece che occorre conoscere:
- quali interventi sono stati eseguiti;
- attraverso quali accessi;
- se sono state utilizzate reti;
- dove sono state posizionate;
- se vi sono state infezioni o altre complicanze;
- perché una precedente riparazione può essere fallita.
Queste informazioni possono modificare in modo sostanziale la strategia chirurgica.
Laparocele recidivo: perché ritorna e come evitarlo
Che cos’è la perdita di domicilio?
Nei laparoceli molto voluminosi può verificarsi una situazione definita perdita di domicilio, indicata nella letteratura internazionale come loss of domain.
In termini semplici, una parte significativa dei visceri addominali rimane stabilmente all’interno del sacco erniario e la cavità addominale si adatta nel tempo a contenerne una quantità minore.
Il problema, quindi, non consiste semplicemente nel “rimettere dentro l’ernia”.
Riportare il contenuto erniario nell’addome e ricostruire la parete può determinare importanti variazioni del volume e della pressione all’interno della cavità addominale.
Per questo la perdita di domicilio deve essere riconosciuta e valutata durante la pianificazione dell’intervento.
Esistono metodi radiologici che permettono di studiare il rapporto tra il volume dell’ernia e quello della cavità addominale. Queste misurazioni sono uno degli elementi della valutazione, ma non esiste una singola percentuale che, da sola, stabilisca se un paziente possa o non possa essere operato.
Perché la TAC è importante nei laparoceli complessi?
Nei casi più semplici la visita chirurgica può fornire molte delle informazioni necessarie.
Quando si prende in considerazione la chirurgia di un laparocele complesso, invece, l’imaging della parete addominale assume un ruolo particolarmente importante.
- La TAC dell’addome può permettere di valutare:
- dimensioni e posizione del difetto;
- numero di eventuali difetti;
- contenuto del sacco erniario;
- anatomia e posizione dei muscoli retti;
- anatomia complessiva della parete;
- eventuale perdita di domicilio;
- rapporti con precedenti interventi e, quando identificabili, materiali protesici.
L’obiettivo non è semplicemente confermare che esiste un laparocele.
L’obiettivo è capire come è fatta quella specifica parete addominale prima di decidere come ricostruirla.
Nei pazienti candidati alla riparazione di un laparocele incisionale, TC o risonanza magnetica possono inoltre essere utili alla pianificazione preoperatoria.
La TAC può dire esattamente quale intervento sarà necessario?
Non sempre.
La TAC fornisce informazioni molto importanti, ma non può prevedere con assoluta precisione tutto ciò che sarà necessario durante l’intervento.
Alcuni parametri radiologici possono suggerire che la chiusura della fascia sarà più difficile e che potrebbero essere necessarie tecniche di rilascio miofasciale.
La decisione definitiva dipende comunque dall’insieme dei dati clinici, radiologici e intraoperatori.
Un laparocele complesso può essere “non operabile”?
È una domanda particolarmente importante per chi ha ricevuto pareri diversi dopo precedenti interventi.
“Complesso” e “non operabile” non sono sinonimi.
Esistono laparoceli la cui ricostruzione presenta difficoltà tecniche molto elevate. Esistono inoltre pazienti nei quali il rischio di un intervento può essere superiore al beneficio atteso.
La decisione non può quindi basarsi soltanto sulla dimensione dell’ernia.
- Bisogna considerare:
- sintomi;
- qualità di vita;
- caratteristiche anatomiche;
- precedenti interventi;
- condizioni generali;
- rischio anestesiologico e chirurgico;
- possibilità concreta di ottenere una ricostruzione funzionale della parete.
In alcuni casi può essere opportuno intervenire. In altri può essere preferibile ottimizzare prima alcune condizioni del paziente oppure adottare una strategia non chirurgica.
L’obiettivo non è affermare che ogni laparocele possa essere operato, ma stabilire se e come un intervento possa offrire un beneficio ragionevole a quello specifico paziente.
Come ci si prepara a un intervento per laparocele complesso?
La preparazione può essere importante quanto la scelta della tecnica chirurgica.
Quando possibile, prima di una ricostruzione complessa della parete possono essere valutati e ottimizzati fattori quali:
- fumo;
- diabete e controllo glicemico;
- stato nutrizionale;
- obesità;
- capacità fisica e respiratoria;
- eventuali infezioni o problemi della ferita.
Questo non significa che esista un valore ideale uguale per tutti o che l’intervento debba essere rimandato indefinitamente fino al raggiungimento di un determinato peso.
Significa piuttosto cercare di ridurre, quando possibile, i fattori modificabili che possono aumentare il rischio di complicanze.
Laparocele post-operatorio: fattori di rischio e prevenzione chirurgica
Come si ricostruisce un laparocele complesso?
Non esiste una tecnica adatta a tutti i laparoceli complessi.
L’obiettivo della chirurgia della parete addominale non è semplicemente chiudere un “buco”, ma cercare di ricostruire una parete stabile e funzionale, quando ciò è tecnicamente possibile e appropriato.
- La strategia può comprendere:
- ricostruzione della linea mediana;
- utilizzo di una rete chirurgica;
- posizionamento della rete in differenti piani anatomici;
- tecniche di separazione dei componenti;
- nei casi appropriati, tecniche come la TAR (Transversus Abdominis Release).
La scelta dipende dall’anatomia del difetto e dalle caratteristiche del singolo caso, non dalla volontà di applicare la stessa tecnica a tutti i pazienti.
Intervento per laparocele: tecniche chirurgiche e ripristino della linea mediana
Che cos’è la component separation?
La separazione dei componenti, o component separation, comprende tecniche che permettono di mobilizzare le strutture muscolo-fasciali della parete addominale per facilitare la ricostruzione e la chiusura della fascia nei difetti più impegnativi.
Una di queste è la TAR, che utilizza un approccio posteriore con rilascio del muscolo trasverso dell’addome.
Non tutti i laparoceli complessi richiedono una component separation e non tutti richiedono una TAR.
Sono strumenti della chirurgia ricostruttiva che vengono utilizzati quando l’anatomia e le caratteristiche del difetto lo rendono appropriato.
Nei laparoceli complessi si usa sempre una rete?
Nella riparazione dei laparoceli la rete chirurgica ha frequentemente un ruolo importante nel rinforzo della ricostruzione.
Ma parlare semplicemente di “mettere una rete” è riduttivo.
Contano il materiale, le dimensioni, il piano anatomico nel quale viene posizionata e, soprattutto, il progetto complessivo della ricostruzione.
Reti chirurgiche per il laparocele: tutto quello che c’è da sapere
Se c’è già una rete bisogna rimuoverla?
Non necessariamente.
Una rete precedentemente impiantata non deve essere rimossa automaticamente.
La decisione dipende da diversi fattori: posizione, integrazione nei tessuti, eventuale infezione, deformazione o altre complicanze e strategia prevista per la nuova ricostruzione.
In alcuni casi può essere lasciata in sede; in altri può essere necessario rimuoverne una parte o l’intera protesi.
La decisione viene quindi presa caso per caso.
Un laparocele complesso può tornare dopo l’intervento?
Sì. Nessuna tecnica permette di azzerare completamente il rischio di recidiva.
Nei laparoceli complessi il risultato dipende da numerosi elementi: caratteristiche del difetto, qualità dei tessuti, precedenti interventi, complicanze della ferita, fattori individuali e tecnica utilizzata.
Per questo la pianificazione iniziale e l’ottimizzazione dei fattori modificabili assumono particolare importanza.
Laparocele recidivo: perché ritorna e come evitarlo
E se il laparocele compare vicino a una stomia?
Quando il difetto della parete si sviluppa in corrispondenza di una colostomia, ileostomia o altra stomia, si parla di ernia parastomale, chiamata anche laparocele parastomale.
Si tratta di una condizione con caratteristiche specifiche, perché la presenza della stomia modifica anatomia, sintomi e possibilità di trattamento.
Per questo merita una valutazione e un approfondimento separati.
Una storia reale
La complessità della parete addominale può essere conseguenza di una lunga storia chirurgica, con più interventi e modificazioni progressive dell’anatomia.
Sul sito è disponibile anche il racconto diretto di una paziente sottoposta a ricostruzione dopo precedenti interventi addominali, ileostomia, successiva ricanalizzazione e sviluppo di un laparocele complesso.
Testimonianza di una paziente dopo intervento per laparocele complesso
Domande frequenti sul laparocele complesso
Un laparocele di 6 cm è considerato grande?
La misura del difetto è importante, ma non basta da sola a stabilirne la complessità. Sede, forma, qualità della parete, interventi precedenti e possibilità di chiusura fasciale devono essere valutati insieme.
Un laparocele grande deve sempre essere operato?
No. L’indicazione dipende da sintomi, caratteristiche anatomiche, evoluzione, condizioni generali e rapporto tra benefici e rischi dell’intervento.
Che cosa significa perdita di domicilio?
È una condizione dei grandi laparoceli nella quale una parte significativa dei visceri rimane stabilmente nel sacco erniario e la cavità addominale si adatta nel tempo a contenerne una quantità minore. La sua valutazione può essere importante nella pianificazione della ricostruzione.
Si può operare un laparocele già operato più volte?
In alcuni casi sì, ma un laparocele recidivo o plurirecidivo richiede una valutazione accurata degli interventi precedenti, dell’anatomia residua, delle reti presenti e dei rischi di una nuova ricostruzione.
Una rete precedente deve essere rimossa?
Non automaticamente. Dipende dalle sue condizioni, dalla posizione, dall’eventuale presenza di infezione o altre complicanze e dal progetto del nuovo intervento.
Che cosa significa component separation?
È un insieme di tecniche chirurgiche che permettono di mobilizzare i piani muscolo-fasciali della parete per facilitare la chiusura di difetti complessi. La TAR è una delle possibili tecniche posteriori.
Un laparocele può essere davvero non operabile?
Esistono situazioni in cui il rischio dell’intervento può essere superiore al beneficio previsto o nelle quali è opportuno ottimizzare prima le condizioni del paziente. La decisione richiede una valutazione individuale e non può essere stabilita soltanto dalle dimensioni del laparocele.
In sintesi
Un laparocele complesso non è semplicemente un laparocele molto grande.
Dimensioni, posizione, recidive, precedenti interventi, reti già presenti, qualità dei tessuti, perdita di domicilio e condizioni generali del paziente possono contribuire alla complessità.
Per questo, nei casi più impegnativi, uno dei passaggi fondamentali avviene prima della sala operatoria: studiare la parete addominale, comprendere ciò che è stato fatto in precedenza e pianificare la ricostruzione più appropriata per quel paziente.
Video al link: https://youtu.be/g5wq7HWtN0Q
Bibliografia essenziale
- Capoccia Giovannini S, et al. What defines an incisional hernia as “complex”: results from a Delphi consensus endorsed by the European Hernia Society. British Journal of Surgery. 2024.
- Sanders DL, et al. Midline incisional hernia guidelines: the European Hernia Society. British Journal of Surgery. 2023.
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